老年人健康管理調(diào)查問(wèn)卷

1. 姓名
2. 您的性別：
3. 出生日期：_年_月_日（年齡:_）
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5. 居住方式:
6. 你是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
7. 你是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
8. 你是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
9. 日常情緒狀態(tài)（可多選）
10. 每周社交活動(dòng)次數(shù)
11. 是否有生活自理困難（可多選）
12. 是否有按時(shí)服藥
13. 是否有藥物過(guò)敏史
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