農(nóng)村小學(xué)留守兒童不良行為習慣現(xiàn)狀調(diào)查問卷（學(xué)生卷）
一．基本信息
1.你的性別是（ ）
A. 男
B. 女
2.你所在的年級是（ ）
A. 一年級
B. 二年級
C. 三年級
D. 四年級
E. 五年級
F. 六年級
3.?你的父母目前是否在外工作（ ）
A. 是（父母雙方都在外）
B. 是（父親在外，母親在家）
C. 是（母親在外，父親在家）
D. 否
4.課后，你是否會主動復(fù)習當天學(xué)的知識或預(yù)習第二天的內(nèi)容（ ）
A. 是（每天都做）
B. 是（經(jīng)常做）
C. 否（偶爾做）
D. 否（從不做）
5.你是否每天按時刷牙、洗臉，保持個人衛(wèi)生（ ）
A. 是（每天都做到）
B. 是（經(jīng)常做到）
C. 否（偶爾做到）
D. 否（從不做到）
6.你是否經(jīng)常吃零食（如辣條、薯片）代替正餐（ ）
A. 是（幾乎每天都這樣）
B. 是（經(jīng)常這樣）
C. 否（偶爾這樣）
D. 否（從來沒有）
7.你是否會參與家里的家務(wù)勞動（如掃地、洗碗、整理房間）（ ）
A. 是（每天都做）
B. 是（經(jīng)常做）
C. 否（偶爾做）
D. 否（從不做）
8.你是否有晚睡晚起、上課遲到的情況（ ）
A. 是（幾乎每天都遲到）
B. 是（經(jīng)常遲到）
C. 否（偶爾遲到）
D. 否（從不遲到）
9.和同學(xué)有矛盾時，你通常會怎么做（ ）【多選】
A. 主動和同學(xué)溝通，解決問題
B. 找老師幫忙
C. 吵架或打鬧
D. 不理對方，冷戰(zhàn)
E. 找其他同學(xué)“幫忙”出頭
F. 自己忍下來
G. 其他 （請?zhí)顚懀?/label>
10.見到老師時，你是否會主動問好（如說“老師好”）（ ）
A. 是（每次都問好）
B. 是（經(jīng)常問好）
C. 否（偶爾問好）
D. 否（從不問好）
11.你是否有過破壞校園物品的行為（如撕課本、弄壞課桌椅、摘花草）（ ）
A. 是（經(jīng)常這樣）
B. 是（偶爾這樣）
C. 否（幾乎沒有）
D. 否（從來沒有）
12.班級組織活動（如打掃衛(wèi)生、運動會），你會怎么做（ ）
A. 主動參與，認真完成
B. 老師安排后才參與
C. 偶爾參與，經(jīng)常偷懶
D. 從不參與
13.目前和你一起生活的人是？（ ）【多選】
A. 爺爺
B. 奶奶
C. 外公
D. 外婆
E. 爸爸或媽媽（一方在家）
F. 其他親戚（如叔叔、阿姨）
G. 獨自生活
14.?照顧你的人是否會經(jīng)常問你在學(xué)校的學(xué)習情況（ ）
A. 是（每天都問）
B. 是（經(jīng)常問）
C. 否（偶爾問）
D. 否（從不問）
15.你遇到困難（如和同學(xué)吵架、學(xué)習不會）時，是否會告訴照顧你的人（ ）
A. 是（每次都告訴）
B. 是（經(jīng)常告訴）
C. 否（偶爾告訴）
D. 否（從不告訴）
16.照顧你的人是否會規(guī)定你的睡覺、起床時間（ ）
A. 是（有明確規(guī)定，嚴格遵守）
B. 是（有規(guī)定，偶爾遵守）
C. 否（沒有規(guī)定，自己安排）
D. 否（不管我作息）
17.你是否喜歡學(xué)校的老師（ ）
A. 是（所有老師都喜歡）
B. 是（喜歡大部分老師）
C. 否（只喜歡少數(shù)老師）
D. 否（不喜歡任何老師）
18.老師是否經(jīng)常表揚你（如學(xué)習進步、遵守紀律）（ ）
A. 是（經(jīng)常表揚）
B. 是（偶爾表揚）
C. 否（很少表揚）
D. 否（從不表揚）
19.你在學(xué)校遇到不開心的事（如被同學(xué)欺負、學(xué)習壓力大），是否會找老師說（ ）
A. 是（每次都找老師）
B. 是（經(jīng)常找老師）
C. 否（偶爾找老師）
D. 否（從不找老師）
20.你是否覺得學(xué)校的活動（如班會、興趣課、運動會）有趣（ ）
A. 是（非常有趣，都想?yún)⒓樱?/label>
B. 是（大部分有趣，愿意參加）
C. 否（少數(shù)有趣，偶爾參加）
D. 否（都沒興趣，不想?yún)⒓樱?/label>
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