老年人養(yǎng)老生活中的安全保障需求調(diào)查

1. 您所處的年齡段

18~25歲25~45歲46~60歲60歲～80歲80歲以上

2. 您家中老人的居住情況（可多選）

獨自一人居住夫妻共同居住和子女共同居住與孫輩共同居住與子女和孫輩共同居住與父母共同居住與兄弟姐妹共同居住與其他親屬共同居住與非親屬居住養(yǎng)老機構居住其它

3. 您家中老人的婚姻狀況

已婚未婚離異喪偶

4. 您家中老人的生理情況

一名自理老人，能夠自我照料生活一名介助老人，可能需要拐杖、輪椅、升降設施等幫助一名介護老人，離不開人員照料一名自理老人及一名介助老人一名介助老人及一名介護老人其他

5. 您家中老人是否患有以下疾病?（可多選）

A、高血壓B、冠心病C、糖尿病D、高血脂E、慢性支氣管炎F、脂肪肝G、關節(jié)炎H、胃炎F、其他

6. 在生活中，阻礙老人上下樓的障礙是什么？

A、老小區(qū)，無電梯，不方便下樓B、家中未做適老化改造，不方便邁出門檻C、自己無法下樓，需要人員協(xié)助下樓D、不愿意外出E、害怕麻煩別人不愿意下樓F、其他

7. 您是否愿意使用專用爬樓機下樓？

A、是B、否

8. 使用爬樓機服務的價格接受范圍？

單次5-10元包天35元包月128元

9. 家中老人目前洗浴如何解決？

A、很少洗澡和跑浴B、老人自行可以洗澡C、有子女或保姆協(xié)助洗澡D、第三方上門洗澡服務E、其它

10. 您是否接受專業(yè)的服務團隊上門洗澡？

A、是B、否

11. 日式老人上門泡澡接受價格范圍？

A、30分鐘400-500元B、45分鐘500-600元C、其它價格

12. 您認為社區(qū)養(yǎng)老服務在哪些方面還需改進？

服務內(nèi)容服務態(tài)度服務設施服務價格宣傳推廣其他（請說明）

13. 您對目前使用的社區(qū)養(yǎng)老服務的滿意度如何

非常不滿意（請說明原因）不太滿意一般比較滿意非常滿意

14. 您是否經(jīng)常參加社區(qū)養(yǎng)老服務項目

從未參加很少參加偶爾參加經(jīng)常參加

15. 您認為社區(qū)養(yǎng)老服務在哪些方面對您的晚年生活幫助最大？

日常生活照料身體健康管理精神文化生活社交互動安全保障其他（請說明）

16. 您目前使用了哪些社區(qū)養(yǎng)老服務

日間照料中心上門家政服務助餐送餐服務醫(yī)療健康服務精神慰藉與心理支持文化娛樂活動緊急救援服務其他（請說明）

17. 您是否了解所在社區(qū)提供的養(yǎng)老服務？

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

18. 您所在的社區(qū)是否提供養(yǎng)老服務

是否

19. 您目前主要的生活照料者是

配偶子女親戚保姆/護工自己其他（請說明）

20. 您參與的醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險公費醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險其他醫(yī)療保險沒有保險

21. 是否會使用互聯(lián)網(wǎng)

是否

22. 您家中老人對于目前生活狀態(tài)是否滿意

是否

23. 您是否贊同為不同的老人定制個性化養(yǎng)老服務

是否

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