留守兒童心理健康調(diào)查問(wèn)卷

1. 你的性別:

男女

2. 你的年級(jí)：

小學(xué)(1-3年級(jí))小學(xué)(4-6年級(jí))初中高中

3. 父母外出務(wù)工情況:

爸爸外出，母親在家父親在家，母親外出均不在家

4. 父母外出多久了：

一年以內(nèi)1-3年3-5年5年以上

5. 你目前主要和誰(shuí)在一起生活:

爺爺/奶奶外公/外婆叔叔/阿姨其他

6. 你和同學(xué)的關(guān)系怎么樣：

很好，有很多朋友較好，有幾個(gè)好朋友一般，能正常玩較差，很少和同學(xué)講話很差，經(jīng)常和朋友吵架

7. 遇到困難你會(huì)主動(dòng)找老師.家人或同學(xué)幫忙嗎:

總是經(jīng)常偶爾很少從不

8. 你平時(shí)喜歡通過(guò)哪些方式緩解不開(kāi)心的情緒：

和朋友/同學(xué)一起玩自己呆著聽(tīng)音樂(lè)畫(huà)畫(huà)其他

9. 你覺(jué)得在日常生活中，哪些人能給你帶來(lái)安全感：

外出務(wù)工的父母目前照顧你的人學(xué)校里的老師好朋友/同學(xué)其他

10. 你希望學(xué)校或社區(qū)多開(kāi)展哪些活動(dòng)：

手工活動(dòng)戶外活動(dòng)心理小課堂和其他留守兒童一起的活動(dòng)其他

11. 對(duì)于這份問(wèn)卷調(diào)查，你還有什么其他想補(bǔ)充的想法或建議嗎：

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷