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社區(qū)健康智能導(dǎo)診問卷[復(fù)制]
請按您的實際情況填寫，這有助于醫(yī)生診斷您的病情。
1. 姓名：
2. 您的年齡是？
A 18歲以下
B 18-30歲
C 31-45歲
D 46-60歲
E 60歲以上
3. 您的性別是？
A 男
B 女
4. 您是否有藥物或食物過敏史？如有請?zhí)顚懢唧w藥物
5. 您今天最主要的不舒服是什么？請用一句話描述。(例如“肚子疼”、“咳嗽發(fā)燒”、“頭暈”）
6. 這個不舒服是從什么時候開始的？
A 今天剛出現(xiàn)(幾小時內(nèi)）
B 最近幾天(1-3天）
C 有一段時間了（1周以上）
D 反復(fù)出現(xiàn)好久了（超過1個月）
E 超過一年以上
7. 您最不舒服的位置在身體的哪個部位？（可多選）
A 頭部
B 頸肩部
C 胸部
D 腹部
E 四肢
8. 這種不舒服的具體感覺是？（可多選）
A 疼痛(如：刺痛、脹痛、絞痛、酸痛）
B 灼燒感
C 麻木
D 搔癢
E 眩暈
F 腫脹
E 其他
9. 如果最難受是 10 分，完全不難受是 0 分，您現(xiàn)在難受程度有幾分？
10. 有什么情況會讓您的感覺加重嗎？（可多選）
A 按壓或觸摸
B 活動或走路
C 吃飯或空腹
D 呼吸或咳嗽
E 沒有什么特定原因
F 其他
11. 有什么情況會讓您的感覺好受一些？(可多選）
A 休息或躺下
B 保持特定姿勢
C 冷敷或熱敷
D 沒有什么能緩解
12. 除了上面說的，您還有哪些其他不舒服？
13. 您以前是否被診斷過有以下慢性疾?。?可多選）
A 高血壓
B 糖尿病
C 心臟病
D 胃病
E 肝病
F 腎病
E 無上述疾病
14.如您還有其他既往疾病請?zhí)顚懀厶羁疹}］
15. 您最近正在服用哪些藥物或者保健品？
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