八四班學(xué)生基本情況摸排表

1. 學(xué)生姓名
2. 性別
3. 學(xué)生身份證號
4. 學(xué)號（身份證號前加G)
5. 家庭住址（從湖北省填起，詳細到門牌號）
6. 父親姓名
7. 父親身份證號
8. 父親聯(lián)系方式
9. 母親姓名
10. 母親身份證號
11. 母親聯(lián)系方式
12. 其他在家監(jiān)護人聯(lián)系方式
13. 是否單親
14. 是否留守
15. 是否有下列疾病，如有，請詳細說明，如無，請?zhí)顭o。（①特異體質(zhì)指心臟病、癲癇病、玻璃體等等影響運動、學(xué)習(xí)需要學(xué)校關(guān)注的疾??；
②心理異常指心理障礙、心理疾?。ㄒ钟舭Y等）、是否有暴力傾向、是否有違法前科、屢次違反校規(guī)，極度厭學(xué)、是否單親、組合家庭學(xué)生等等；
監(jiān)護人若隱瞞不報，因此產(chǎn)生的后果由監(jiān)護人承擔。）
更多問卷 復(fù)制此問卷