田樓小學(xué)一年級1班學(xué)生個人信息收集表\n(僅供存檔,保密)
親愛的各位家長你們好,很高興在孩子們未來的小學(xué)生活中能和你們一起陪伴孩子們的成長,在見面之初我們需要對您的孩子和家庭狀況進(jìn)行初步的了解,以便于日后的教育工作更好地展開,本次問卷的內(nèi)容僅供本班主任存檔和日后更加快捷的聯(lián)系,數(shù)據(jù)絕對保密不外泄露,請各位家長放心并如實填寫!
1. 學(xué)生姓名
2. 孩子性別
男
女
3. 學(xué)生身份證號
4. 學(xué)生戶籍所在地
5. 學(xué)生現(xiàn)居住地址(*市*區(qū)*街道*小區(qū)*門牌號)
6. 學(xué)生民族
7. 學(xué)生是否獨生子女
是
否
8. 學(xué)生是否留守兒童
是
否
9. 學(xué)生是否身體有特殊情況(過敏 /身體部位)
是
否
10. 父母婚姻狀況
婚姻狀況正常
離異
未離異但分居
單親
其他
11. 父親姓名
12. 父親身份證號
13. 父親手機(jī)號
14. 父親工作單位
15. 母親姓名
16. 母親身份證號
17. 母親手機(jī)號
18. 母親工作單位
19. 主要由誰接送
爸爸媽媽
爺爺奶奶
其他
托管
20. 接送學(xué)生方式
步行接送
電瓶車接送
三輪電動車接送
汽車接送
校車接送
21. 主要負(fù)責(zé)接送人員的聯(lián)系方式
(如坐校車,填寫校車司機(jī)聯(lián)系方式)
22. 接送學(xué)生方向
學(xué)校以東,老鄉(xiāng)鎮(zhèn)府方向
學(xué)校以西,商業(yè)街方向
23. 家中主要管孩子學(xué)習(xí)的人
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
其他
24. 孩子是否有心理特殊情況
是
否
25. 學(xué)生是否正常參加體育課,日常運動
是
否
26. 孩子性格
活潑開朗
好動
安靜
其他
27. 孩子興趣特長
唱歌
跳舞
主持
畫畫
書法
其他
關(guān)閉
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