星光學(xué)校教育集團(tuán)2025—2026學(xué)年上期學(xué)生心理健康摸排教師問(wèn)卷（1-6年級(jí)）

      老師們，開(kāi)學(xué)前后是中小學(xué)生心理危機(jī)事件的高發(fā)時(shí)段。根據(jù)重慶市教育局關(guān)于開(kāi)展學(xué)生開(kāi)學(xué)心理健康排查工作的通知要求，特向老師們發(fā)放此問(wèn)卷，請(qǐng)老師們根據(jù)已掌握的學(xué)生情況（尤其是近況），如實(shí)填寫(xiě)。
      此次調(diào)查所得數(shù)據(jù)和信息將由學(xué)校妥善保管，僅用于學(xué)校心理健康工作提供參考，不做他用，請(qǐng)老師們放心填寫(xiě)。
1.基本信息：
教師姓名：
任教學(xué)科：
2、任教校區(qū)
3.任教年級(jí)：
4.任教班級(jí)：
5.我任教的班級(jí)有遭遇人身侵犯、網(wǎng)絡(luò)暴力、校園欺凌等，心理存在異常的學(xué)生。
6.班級(jí)有遭遇人身侵犯、網(wǎng)絡(luò)暴力、校園欺凌等，心理存在異常的學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
7.我任教的班級(jí)有存在自傷自殘、絕食、割腕等行為的學(xué)生。
8.班級(jí)有存在自傷自殘、絕食、割腕等行為的學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
9.我任教的班級(jí)有性格狂躁，存在傷害他人等嚴(yán)重暴力行為的學(xué)生。
10.有性格狂躁，存在傷害他人等嚴(yán)重暴力行為的學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
11.我任教的班級(jí)有經(jīng)心理衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷患有心理疾?。ń箲]、抑郁、強(qiáng)迫等）或神經(jīng)發(fā)育障礙（如注意力缺陷、多動(dòng)障礙、自閉癥、譜系障礙、智力發(fā)育障礙等）或其他精神疾?。ň穹至寻Y）的學(xué)生。
12.有經(jīng)心理衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷患有心理疾病（焦慮、抑郁、強(qiáng)迫等）或神經(jīng)發(fā)育障礙（如注意力缺陷、多動(dòng)障礙、自閉癥、譜系障礙、智力發(fā)育障礙等）或其他精神疾?。ň穹至寻Y）的學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
學(xué)生4姓名：
學(xué)生4家長(zhǎng)電話：
學(xué)生5姓名：
學(xué)生5家長(zhǎng)電話：
學(xué)生6姓名：
學(xué)生6家長(zhǎng)電話：
學(xué)生7姓名：
學(xué)生7家長(zhǎng)電話：
學(xué)生8姓名：
學(xué)生8家長(zhǎng)電話：
13.我任教的班級(jí)有家庭成員中有服刑人員、吸毒人員、嚴(yán)重精神障礙以及長(zhǎng)期遭受家庭暴力的學(xué)生。
14.有家庭成員中有服刑人員、吸毒人員、嚴(yán)重精神障礙以及長(zhǎng)期遭受家庭暴力的學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
15.我任教的班級(jí)有休學(xué)、長(zhǎng)期請(qǐng)假或經(jīng)常間歇性經(jīng)常請(qǐng)假的學(xué)生。
16.班級(jí)有休學(xué)、長(zhǎng)期請(qǐng)假或經(jīng)常間歇性經(jīng)常請(qǐng)假的學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
17.我任教的班級(jí)有在校外接受心理咨詢的學(xué)生。
18.班級(jí)有在校外接受心理咨詢的學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
19.我任教的班級(jí)有親子關(guān)系不良，家庭矛盾突出的學(xué)生。
20.班級(jí)有親子關(guān)系不良，家庭矛盾突出的學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
21.我任教班級(jí)里有學(xué)生的家族有心理疾病家族史。
22.班級(jí)里有學(xué)生的家族有心理疾病家族史的學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
23.我任教的班級(jí)有存在其他風(fēng)險(xiǎn)，需關(guān)注的重點(diǎn)學(xué)生。
24.班級(jí)有存在其他風(fēng)險(xiǎn)，需關(guān)注的重點(diǎn)學(xué)生是：
學(xué)生1姓名：
學(xué)生1家長(zhǎng)電話：
學(xué)生2姓名：
學(xué)生2家長(zhǎng)電話：
學(xué)生3姓名：
學(xué)生3家長(zhǎng)電話：
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