中學生家庭基本情況及在家表現(xiàn)調(diào)查問卷（家訪調(diào)查表）

親愛的同學：

我是你的班主任。為了更好的了解你，幫助你實現(xiàn)接下來的學業(yè)目標和理想，特做本次問卷。請各位同學客觀、真實地填寫本次問卷。感謝配合!

1. 你的姓名

2. 現(xiàn)居地址（現(xiàn)在住的地方）

3. 父親姓名+聯(lián)系電話+職業(yè)

4. 母親姓名+聯(lián)系電話+職業(yè)

5. 你的特長及所獲榮譽

6. 感興趣的學科和弱勢學科

7. 家庭類型

普通雙親家庭單親家庭重組家庭獨生子女留守兒童烈士子女建檔立卡脫貧戶低保戶突發(fā)嚴重困難戶（詳細情況請在下方仔細說明）孤兒殘疾學生殘疾人子女

8. 家庭生活結(jié)構(gòu)：

你和父母一起生活你和父親一起生活你和母親一起生活你和爺爺奶奶或外公外婆一起生活你和其他親戚一起生活你和父母、老人一起生活

9. 你的生活、教育主要由誰管

父母一起母親父親爺爺奶奶或外公外婆其他親戚

10. 家庭氛圍如何？

民主和諧管教嚴格比較寬松劍拔弩張其他

11. 你在家的學習情況。

回家能自覺完成家庭作業(yè)，自主學習，不需要督促。需要家長督促才能完成作業(yè)，從不自覺完成作業(yè)。回家需要家長輔導完成作業(yè)，督促學習。回家不做作業(yè)，不聽家長教導

12. 你在家使用手機或電子設備情況

不用提醒合理使用提醒后合理使用提醒后還是不聽管教在家基本不玩

13. 你的健康及身體情況（是否有需要注意的事項，是否有特殊病史如對什么過敏或者不能劇烈運動）？

14. 你的心理健康情況？

15. 簡要的自我介紹（個人性格及未來期待）

16. 你希望老師對你

嚴格要求，嚴師出高徒。民主作風，點到為止。鼓勵為主，減少批評。其他

17. 你有什么對老師說的

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