白癜風患者基本信息及伴隨疾病情況

1. 姓名
2. 您的性別：
3. 您的年齡
4. 門診號
5. 身高
6. 體重
7. 民族
8. 吸煙史
9. 飲酒史
10. 過敏史
11. 家族史
既往治療情況
12. 外用藥物
13. 系統(tǒng)治療
14. 光療
15. 手術(shù)
16. 其他治療方式
17. 有無伴隨疾病及合并用藥情況，例如過敏性鼻炎、斑禿、特應(yīng)性皮炎、銀屑病、結(jié)締組織病、甲狀腺疾病、糖尿病、炎癥性腸病及其他疾病
18. 疾病名稱
19. 有無使用糖皮質(zhì)激素（過敏性鼻炎、斑禿、結(jié)締組織病、炎癥性腸病填寫）
20. 有無使用免疫抑制劑（過敏性鼻炎、銀屑病、結(jié)締組織病、炎癥性腸病填寫）
21. 有無使用度普利尤單抗（特應(yīng)性皮炎填寫）
22. 有無使用小分子藥物（斑禿、特應(yīng)性皮炎填寫）
23. 有無使用生物制劑（銀屑病、結(jié)締組織病、炎癥性腸病填寫）
24. 有無使用優(yōu)甲樂（甲狀腺疾病填寫）
25. 有無使用甲巰咪唑（甲狀腺疾病填寫）
26. 有無使用胰島素（糖尿病填寫）
27. 有無口服藥物（糖尿病填寫）
28. 使用過哪些藥物（其他疾病選項填寫）
白癜風及既往治療情況評估
29. 發(fā)病時間：幾年幾月
30. 首次發(fā)病部位
31. 此次為
32. 目前病變部位
白癜風可視化程度量表（VNS）
33. 請您回答以下問題：與治療前相比，面部白癜風現(xiàn)在明顯程度如何
DLQI生活質(zhì)量表（根據(jù)過去一周內(nèi)情況打分，0（完全沒有）~3（總是））
34. 皮膚癥狀是否導致瘙癢、疼痛或刺痛
35. 皮膚病是否讓您感到尷尬或者自卑
36. 是否影響了您購物或做家務(wù)
37. 是否影響您穿衣的選擇
38. 是否影響您的社交活動
39. 是否影響了鍛煉或運動
40. 是否影響您的工作或?qū)W習
41. 是否影響了與他人相處
42. 是否影響性生活
43. 治療是否讓您感到麻煩或困擾
白癜風專用生活質(zhì)量表
（根據(jù)過去一個月內(nèi)情況打分，0（完全沒有）~6（總是））
44. 您的皮膚外觀使您感到煩惱嗎
45. 您因患有皮膚病感到沮喪嗎
46. 您的皮膚病讓您難以表達自己的情感嗎
47. 您的皮膚病對您的日常生活有影響嗎
48. 與別人交談時，您擔心他們對您的看法嗎
49. 您擔心別人會指責您嗎
50. 您因您的皮膚病感到尷尬或者難為情嗎
51. 您的皮膚影響您的著裝嗎
52. 您的皮膚病影響您的社交或休閑活動嗎
53. 您的皮膚病影響您的情緒狀態(tài)嗎
54. 您的皮膚病影響您的總體身體健康狀況嗎
55. 您的皮膚病影響您的梳妝打扮嗎（例如：發(fā)型、化妝品的使用）
56. 皮膚病是否影響在戶外活動時的防曬措施（如減少高峰時段的暴露時間、尋找陰涼處、穿戴帽子、長袖或長褲）
57. 您的皮膚病影響您結(jié)交新朋友嗎
58. 您擔心病情加重或者擴散到身體其他部位嗎
59. 皮膚病的嚴重程度（0從無皮膚病~6最壞情況）
兒童皮膚病學生活質(zhì)量指數(shù)
60.
在過去一星期中，你的皮膚瘙癢、麻木、灼熱或疼痛的程度如何？
61. 在過去一星期中，你因為自己的皮膚問題而感到難為情或不自在，苦惱或憂傷的程度如何？
62. 在過去一星期中，皮膚問題對你和朋友交往的影響程度如何？
63. 在過去一星期中，你因為皮膚問題而改穿不同或特殊衣/鞋的影響如何？
64. 在過去一星期中，皮膚問題對你外出、玩?；蛳硎芘d趣愛好的影響如何？
65. 在過去一星期中，你因為皮膚的問題而避免游泳或其他運動的影響程度如何？
66. 在過去一星期中是在上課時間嗎或是在假日期間
67. 如果是上課期間，在過去一星期中，皮膚問題影響你學校功課的程度如何？
68. 如果是放假期間，在過去一星期中，皮膚問題干擾你享受假期的程度如何？
69. 在過去一星期中，因為皮膚的問題，他人罵你、嘲笑你、欺負你、問你問題或躲避你，這種困擾的程度如何？
70. 在過去一星期中，皮膚問題對你睡眠的影響程度如何？
71. 在過去一星期中，皮膚治療對你產(chǎn)生的困擾程度如何？
宗式憂郁自評測量評分/宗式焦慮自評測量評分
宗式憂郁自評測量20項，請根據(jù)您近一周是否出現(xiàn)下述情況，選擇一個最合適的答案。
72. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉。
73. 我覺得一天之中早晨最好。
74. 我一陣陣哭出來或覺得想哭。
75. 我晚上睡眠不好
76. 我吃得跟平常一樣多
77. 我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快
78. 我發(fā)覺我的體重在下降
79. 我有便秘的苦惱
80. 我心跳比平時快
81. 我無緣無故地感到疲乏
82. 我的頭腦跟平常一樣清楚
83. 我覺得做以前經(jīng)常做的事情沒有困難
84. 我覺得不安而平靜不下來
85. 我對將來抱有希望
86. 我比平常容易生氣激動
87. 我覺得做出決定是容易的
88. 我覺得自己是個有用的人，有人需要我
89. 我的生活過得很有意思
90. 我認為如果我死了別人會生活得好些
91. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
宗式焦慮自評測量20項，請根據(jù)您近一周是否出現(xiàn)下述情況，選擇一個最合適的答案
92. 我覺得比平常容易緊張和著急
93. 我無緣無故地感到害怕
94. 我容易心里煩亂或覺得驚恐
95. 我覺得我可能將要發(fā)瘋
96. 我覺得一切都好，也不會發(fā)生什么不幸
97. 我手腳發(fā)抖打顫
98. 我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
99. 我感覺容易衰弱和疲乏
100. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
101. 我覺得心跳得很快
102. 我因為一陣陣頭暈而苦惱
103. 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
104. 我吸氣呼氣都感到很容易
105. 我的手腳麻木和刺痛
106. 我因為胃痛和消化不良而苦惱
107. 我常常要小便
108. 我的手腳常常是干燥溫暖的
109. 我臉紅發(fā)熱
110. 我容易入睡并且一夜睡得很好
111. 我做惡夢
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