失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）預(yù)約評估登記表

       本問卷主要用于失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）預(yù)約評估登記，初步的評估您的睡眠情況，便于治療師更了解您的睡眠情況，信息保密，請放心填寫。登記完成后，請撥打0592-5392639，預(yù)約治療時間，如有疑問也可撥打此電話進(jìn)行咨詢。您也可前往廈門市仙岳醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科現(xiàn)場評估。
       治療預(yù)約時間（上午8：30-11：30或下午14：30-17：30，如首次預(yù)約周六上午，則連續(xù)六周均為周六上午，每周1次）。此治療為線下治療，需到廈門市仙岳醫(yī)院思明院區(qū)住院部12樓睡眠醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。 
        失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）對不同類型失眠癥均有效，治療效果已經(jīng)被大量研究證明，是治療失眠障礙的首選方法，且這種方法適用于各個年齡段的人群。其治療慢性失眠的短期效果與安眠藥物相當(dāng)，長期效果優(yōu)于藥物治療，且副作用輕微，幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)；此外，CBT-I還可以作為一種有效的輔助治療手段，特別是在與焦慮癥、抑郁癥、PTSD和酒精依賴的共病情況下。
       我院失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）自2014年8月開始開展團(tuán)體及個體治療至今，業(yè)務(wù)持續(xù)已近十年，治療3000余人，治療退出率低于5%，居國內(nèi)前列；先后獲得《福建省中青年骨干人才培養(yǎng)基金》、《福建省自然科學(xué)基金》、《廈門市醫(yī)療衛(wèi)生指導(dǎo)性項目》等基金項目支持；積累了豐富的臨床經(jīng)驗，治療有效率達(dá)到相應(yīng)診療推薦指南標(biāo)準(zhǔn)，獲得廣大患者的認(rèn)可和贊譽(yù)；優(yōu)異的業(yè)務(wù)水平同時也獲得國內(nèi)同行的認(rèn)可，截至目前已接受國內(nèi)各省市睡眠醫(yī)學(xué)從業(yè)醫(yī)務(wù)人員一百多人的進(jìn)修學(xué)習(xí)。   
1. 姓名
2. 性別
請選擇
3. 出生年月
4. 電話
5. 職業(yè)
6. 是否需要值夜班
7. 目前居住地（請具體）

8. 最高學(xué)歷
9. 婚姻狀況
10. 是否有孩子
11. 緊急聯(lián)系人姓名：_________       
與本人關(guān)系（如為 母親）：___
緊急聯(lián)系人電話：____________
12. 目前睡眠的主要問題是什么？
13. 失眠以前睡的如何？
入睡時間：_____（分鐘） 
能睡：_____（小時）
睡眠質(zhì)量：____________
14. 什么時候開始有睡眠問題？
15. 導(dǎo)致失眠的原因是什么？
16. 睡前習(xí)慣有哪些？
17. 目前入睡情況
一般幾點上床
幾點關(guān)燈準(zhǔn)備睡覺
入睡所需時間長度（分鐘）
入睡困難會做什么
入睡困難會想什么
18.
夜間醒來次數(shù)__________ 
夜間醒來時長__________（分鐘）
夜間醒來會做什么____________
夜間醒來會想什么____________
19.
早上最終醒來時間__________ 
早上最終起床時間__________
20. 近期平均每晚睡眠時間長度？
21.
白天打盹/躺著的時間長度（除了午睡）__________ 
午睡會躺多久？_________
午睡能睡著多久？_________
22. 標(biāo)題
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 有時
  • 沒有
晚上睡不著時緊張焦慮、擔(dān)心害怕
晚上睡不著時胡思亂想、頭腦很活躍
晚上睡不著時強(qiáng)迫自己入睡
過度關(guān)注睡眠，經(jīng)常想著睡眠的問題
睡前很困，越躺越不困
晚上睡不好，白天也不困
23. 睡眠不好時候，心情怎么樣？
24. 睡眠好的時候，心情怎么樣？
25. 睡眠問題對自己影響有哪些？
26. 目前用藥情況及效果？
27. 本次就診的目的是什么？
28. 是否有慢性的軀體疾病（注明疾病，用藥情況）
29. 是否是否正在接受以下治療？或者其他長期治療？
30. 其他（如您有其他情況，請告知）
31. 本次就診醫(yī)生姓名
32. 是否開單繳費
33. 若繳費請上傳繳費截圖，或者結(jié)算單照片。
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