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2025年秋季班級學(xué)生心理健康排查調(diào)查問卷
班級：
姓名：
1
你當(dāng)前的學(xué)習(xí)/實習(xí)狀態(tài)屬于以下哪類？
A.在家備考
B.跟崗實習(xí)
C.自主實習(xí)
D.其他（請補充說明）
2.過去半年內(nèi)，你是否有過自殺相關(guān)的想法或行為？
A.無任何自殺相關(guān)想法
B.偶爾閃過自殺念頭，但很快打消
C.頻繁出現(xiàn)自殺念頭，已影響正常生活
D.有過自殺計劃（未實施）
E. 有過自殺行為（可自愿簡要說明情況，非必填）
3.你的家庭成員（直系親屬或同住親屬）中，是否有確診的精神疾病患者
A.無
B.有（可自愿補充疾病類型，如抑郁癥、焦慮癥等，非必填）
C.不清楚家庭成員健康狀況
4.你自身健康狀況是否符合以下情況？（可多選）
A.無慢性疾病、嚴(yán)重疾病及心理問題相關(guān)經(jīng)歷
B.患有慢性軀體疾?。ㄈ缦?、糖尿病等，可自愿補充，非必填）
C.患有嚴(yán)重軀體疾病（如腫瘤、重大器官疾病等，可自愿補充，非必填）
D.因心理問題正在接受心理咨詢/治療
E.因心理問題正在服用相關(guān)藥物
F.有因心理問題休學(xué)、復(fù)學(xué)的經(jīng)歷
G.曾被診斷為心理疾?。ㄈ缫钟舭Y、強迫癥等，可自愿補充，非必填
5.近三個月內(nèi)，你是否經(jīng)歷過以下重大生活事件？（可多選，若選擇“其他”請補充）
A.家庭變故（如親人離世、父母離異/再婚、家庭經(jīng)濟突然惡化等）
B.意外創(chuàng)傷（如遭遇自然災(zāi)害、交通事故、人身傷害等）
C.財產(chǎn)損失（如被騙金額較大、貴重物品丟失等）
D.學(xué)業(yè)處分（如受到警告、記過等學(xué)校處分）
E.學(xué)業(yè)挫折（如多門課程掛科、重要考試失利等）
F.人際關(guān)系危機（如與摯友/室友決裂、被孤立排擠等）
G.其他重大事件（請補充__________）
H.情感變故（如失戀、遭遇情感欺騙等）
I.無發(fā)生重大生活事件
6.日常生活中，你是否因以下問題感到持續(xù)困擾，并出現(xiàn)行為異常（如作息顛倒、社交退縮等）？（可多選，若選擇“其他”請補充）
A.學(xué)業(yè)壓力（如課程難度超出預(yù)期、作業(yè)堆積、擔(dān)心畢業(yè)/升學(xué)等）
B.經(jīng)濟壓力（如生活費無法覆蓋開支、需承擔(dān)家庭債務(wù)、兼職影響學(xué)習(xí)等）
C.就業(yè)焦慮（如實習(xí)找不到方向、求職屢屢碰壁、對未來職業(yè)規(guī)劃迷茫等）
D.人際困擾（如無法融入集體、頻繁與他人發(fā)生矛盾、感到孤獨無依靠等）
E.家庭矛盾（如與父母溝通不暢、被過度干涉生活、家庭氛圍壓抑等）
F.網(wǎng)絡(luò)依賴（如每天上網(wǎng)超6小時、無法控制刷手機時間、影響學(xué)習(xí)睡眠等）
G.自我認(rèn)知問題（如過度自卑、對自己外貌/能力不滿、頻繁自我否定等）
H.其他困擾（請補充：__________）
I.無上述困擾及行為異常
7.你近期的情緒狀態(tài)如何？（可多選）
A.大部分時間情緒平穩(wěn)，積極樂觀
B.經(jīng)常感到焦慮（如坐立難安、莫名緊張）
C.經(jīng)常感到抑郁（如情緒低落、對事物失去興趣）
D.經(jīng)常感到煩躁（如容易發(fā)脾氣、耐心差）
E.經(jīng)常感到孤獨（如覺得沒人理解自己、不愿與人交流） F經(jīng)常感到疲憊（如無理由的身體乏力、精神萎靡）
F.其他情緒狀態(tài)（請補充：__________）
8.你是否有以下身體不適癥狀，且持續(xù)超過2周？（可多選）
A.睡眠問題（如入睡困難、半夜易醒、早醒后無法再睡） 飲食問題（如食欲不振、暴飲暴食、體重突然變化）
B.軀體疼痛（如頭痛、胸悶、腸胃不適，且無生理疾病原因）
C.注意力問題（如無法集中精力學(xué)習(xí)、記憶力明顯下降） E無上述持續(xù)不適癥狀
D.其他身體不適（請補充：__________）
E.無不適癥狀
9.當(dāng)你感到心理壓力大或情緒低落時，通常會如何應(yīng)對？（可多選）
A.向家人/朋友/同學(xué)傾訴
B.尋求學(xué)校心理咨詢師幫助
C.通過運動、聽歌、看書等方式自我調(diào)節(jié)
D.默默承受，不向任何人求助
E.通過暴飲暴食、酗酒等不健康方式緩解
F.其他應(yīng)對方式（請補充：__________）
10.你是否愿意接受班級或?qū)W校提供的心理健康支持服務(wù)？（可多選）
A.一對一談心疏導(dǎo)（與輔導(dǎo)員/心理委員）
B.心理健康講座（如情緒管理、壓力調(diào)節(jié)等主題）
C.心理素質(zhì)拓展活動（如團體游戲、戶外團建等）
D.心理咨詢資源推薦（學(xué)校心理中心、專業(yè)機構(gòu)等）
E.暫時不需要支持服務(wù)
F.其他需求（請補充：__________）
11.你對班級開展心理健康關(guān)懷工作有哪些建議？
12.你是否有其他想主動向班級反饋的心理狀態(tài)、困擾或需求？
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