高一(13)班學生家庭情況調(diào)查問卷(家訪調(diào)查表)
尊敬的各位家長:
我是高一(13)班的班主任王老師。為了更好的了解學生,幫助學生實現(xiàn)接下來的學業(yè)理想和目標,特做本次問卷。敬請各位家長針對孩子在家表現(xiàn),客觀、真實地填寫本次問卷,如果信息不真實,帶來問題后果自負。感謝您的配合!請您放心,所有隱私問題都做加密處理。
1. 您孩子的姓名
2. 您的孩子的性別
男
女
3. 出生年月
4. 戶籍
5. 現(xiàn)在居住的家庭地址
6. 父親姓名
7. 父親手機號碼
8. 母親姓名
9. 母親手機號碼
10. 家庭類型
普通雙親家庭
單親家庭
重組家庭
獨生子女
留守兒童
烈士子女
建檔立卡脫貧戶
低保戶
突發(fā)嚴重困難戶(詳細情況請在下方仔細說明)
孤兒
殘疾學生
殘疾人子女
11. 家庭生活結(jié)構(gòu)
孩子和父母一起生活
孩子和父親一起生活
孩子和母親一起生活
孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他親戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
12. 孩子的生活、教育主要由誰管
父母一起
父親
母親
爺爺奶奶或外公外婆
其他親戚
13. 孩子健康及身體情況(是否有需要注意的事項,是否有特殊病史,如對什么過敏或者不能劇烈運動)?
14. 孩子上學后,您希望老師關(guān)注孩子的哪些方面?
15. 家長希望老師對孩子
嚴格要求,嚴師出高徒
民主作風,點到為止
鼓勵為主,減少批評
其他
關(guān)閉
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