GD項(xiàng)目：青少年心理健康測評（基線）[2025]

指導(dǎo)語：您將要進(jìn)行的是青少年心理健康測評，一共包含三個(gè)部分。問題的答案沒有對錯(cuò)之分。請務(wù)必仔細(xì)閱讀，并盡可能完成所有題目。請如實(shí)填寫，我們絕對為你保密。謝謝您的合作！ 

第一部分 一般情況

1.您的姓名:
2.性別:
3.實(shí)足年齡：歲
7.居住地:
8.居住類型:
9.主要監(jiān)護(hù)人:
10.父母婚姻情況:
11.獨(dú)生子女:
12.在班中的學(xué)業(yè)成績:
13.家庭人均月收入:
14.我的吸煙情況
15.我的飲酒情況
16.我使用過某些類型的毒品，如“K粉”、“冰毒”、“搖頭丸”或者“笑氣”等
第二部分 游戲相關(guān)情況
1.您第一次接觸游戲是幾年前
2.最近一年，您玩游戲的頻率是每周幾天
3.最近一年，您平均每天玩游戲的時(shí)間為幾小時(shí)
4.最近一年，您一般在什么時(shí)間玩游戲
5*.最近一年，您主要使用的游戲是
6*.最近一年，您的游戲賬號(hào)段位/等級是
7.最近一年，您平均每月在游戲里中投入的金錢為多少元
8.最近一年，您投入的金錢主要花費(fèi)在
9.您覺得游戲中的隨機(jī)活動(dòng)（如抽卡和開箱等）
10*.最近一年，您主要在 平臺(tái)進(jìn)行游戲
11*.最近一年，您主要在 場所進(jìn)行游戲
12.最近一年，您平均每天觀看游戲相關(guān)的視頻和直播（包括電子競技相關(guān)）的時(shí)間是
13.最近一年，您是否在一些平臺(tái)（如游戲論壇、社交媒體）與其他玩家交流
視覺模擬量表
（量表是一條0-100的直線，0表示“完全沒有”，100表示“非常強(qiáng)烈，簡直無法忍受”。請?jiān)谶@條線相應(yīng)位置做標(biāo)記）

1.通常大部分時(shí)間，您玩游戲的想法或沖動(dòng)如何？

完全沒有(0)
非常強(qiáng)烈(100)

2.當(dāng)想玩游戲最強(qiáng)烈，您玩游戲的想法或沖動(dòng)如何？

完全沒有(0)
非常強(qiáng)烈(100)

青少年網(wǎng)絡(luò)游戲評估量表

指導(dǎo)語：以下20個(gè)題目是為了了解網(wǎng)絡(luò)游戲?qū)δ膶W(xué)習(xí)及生活方面的影響。請仔細(xì)閱讀，并根據(jù)自己在過去 12個(gè)月中的實(shí)際情況進(jìn)行作答： 

1*.因?yàn)橥婢W(wǎng)絡(luò)游戲，我的興趣愛好發(fā)生了改變（如:原本愛好運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)在愛好與網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的活動(dòng)）
2*.我會(huì)欺騙家人或者老師，掩蓋自己玩網(wǎng)絡(luò)游戲的真實(shí)時(shí)間
3*.因?yàn)橥婢W(wǎng)絡(luò)游戲，與從前相比，我對其他的活動(dòng)減少了興趣（如:線下會(huì)見朋友、陪伴父母）
4*.我需要不斷打破記錄(或過關(guān))來取得向往的興奮(或想成為高手或游戲中的強(qiáng)者
5*.我曾想辦法減少自己玩網(wǎng)絡(luò)游戲的時(shí)間但卻沒有效果
6*.即使不在玩網(wǎng)絡(luò)游戲的時(shí)候，與游戲相關(guān)的內(nèi)容也會(huì)出現(xiàn)在我的腦海中
7*.實(shí)際上我花費(fèi)在網(wǎng)絡(luò)游戲上的時(shí)間比承諾其他人的多
8*.由于我頻繁的玩網(wǎng)絡(luò)游戲，我在學(xué)校會(huì)遇到麻煩（如:學(xué)習(xí)成績下降、課上無精打采）
9*.我覺得我無法控制自己玩網(wǎng)絡(luò)游戲的時(shí)間
10*.我冒著失去重要友誼或家庭關(guān)系不和的風(fēng)險(xiǎn)玩網(wǎng)絡(luò)游戲（如:因頻繁的玩網(wǎng)絡(luò)游戲與朋友減少聯(lián)系、或與父母發(fā)生沖突）
11*.當(dāng)有人打擾我玩網(wǎng)絡(luò)游戲時(shí)，我會(huì)感到不耐煩甚至生氣
12*.當(dāng)沒有打破記錄(或者沒過關(guān))時(shí),我覺得下一次就會(huì)成功
13*.我會(huì)因?yàn)樯暇W(wǎng)而忽略自己本來要做的事情（如:原本計(jì)劃做作業(yè)，但因?yàn)橥婢W(wǎng)絡(luò)游戲而推延）
14*.當(dāng)無法玩網(wǎng)絡(luò)游戲時(shí)，我會(huì)感到煩躁或不開心
15*.我會(huì)計(jì)劃著下一次玩游戲的時(shí)間或內(nèi)容
16*.家人會(huì)和我抱怨，因?yàn)槲彝婢W(wǎng)絡(luò)游戲的時(shí)間超過了他們的預(yù)期
17*.由于我頻繁的在線游戲，現(xiàn)實(shí)生活中的朋友與我逐漸減少了聯(lián)系
18*.當(dāng)無法玩網(wǎng)絡(luò)游戲時(shí)，我會(huì)感到不安、緊張
19.在我玩網(wǎng)絡(luò)游戲時(shí)，我很投入，常常忘記現(xiàn)實(shí)生活中的事
20.我熱愛網(wǎng)絡(luò)游戲，超過了其他所有娛樂活動(dòng)（和朋友出去玩、運(yùn)動(dòng)、聽音樂等）

兒童抑郁量表（CDI）

根據(jù)你最近兩周的實(shí)際感覺，選擇最符合你情況的選項(xiàng)

題【1】
題【2】
題【3】
題【4】
題【5】
題【6】
題【7】
題【8】
題【9】
題【10】
題【11】
題【12】
題【13】
題【14】
題【15】
題【16】
題【17】
題【18】
題【19】
題【20】
題【21】
題【22】
題【23】
題【24】
題【25】
題【26】
題【27】

兒童焦慮性情緒篩選量表（SCARED）

指導(dǎo)語：請你回憶過去3個(gè)月內(nèi)的情況，在符合實(shí)際情況的數(shù)字上打勾。

1.當(dāng)我感到害怕時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難
2.我在學(xué)校時(shí)感到頭痛
3.我不喜歡與不太熟悉的人在一起
4.如果我不在家里睡覺，就覺得內(nèi)心不安
5.我經(jīng)常擔(dān)心別人是不是喜歡我
6.當(dāng)我害怕時(shí)，感到馬上要死去似的
7.我總是感到緊張不安
8.父母無論去哪里，我總是離不開他們
9.別人說我好像很緊張的樣子
10.當(dāng)我與不熟悉的人在一起時(shí)就感到緊張
11.在學(xué)校時(shí)就出現(xiàn)肚子痛
12.當(dāng)我害怕時(shí)，自己感覺快要發(fā)瘋，失去控制了
13.我總擔(dān)心讓我自己一個(gè)人睡覺
14.我擔(dān)心自己不像其它孩子一樣好
15.當(dāng)我害怕時(shí)，感到恍恍惚惚，好像周圍的一切不真實(shí)似的
16.我夢見父母發(fā)生了不幸的事情
17.我擔(dān)心又要去上學(xué)
18.我害怕時(shí)，心跳會(huì)加快
19.我手腳發(fā)抖打顫
20.我夢見發(fā)生了對我不利的事情
21.我對于一些精心為我而安排的事感到不安和不自在
22.當(dāng)我害怕時(shí)，我會(huì)出汗
23.我是一個(gè)憂慮的人
24.我無緣無故地感到害怕
25.我害怕一個(gè)人呆在家里
26.我覺得和不熟悉的人說話很困難
27.我害怕時(shí)感到不能呼吸
28.別人說我擔(dān)心得太多了
29.我不愿離開自己的家
30.我擔(dān)心以前那種緊張(或驚恐)的感覺再次出現(xiàn)
31.我總擔(dān)心父母會(huì)出事
32.當(dāng)我與不熟悉的人在一起時(shí)，覺得害羞
33.我擔(dān)心將來會(huì)發(fā)生什么事情
34.我害怕時(shí)感到惡心、想吐
35. 我擔(dān)心自己能不能把事情做好
36.我害怕去上學(xué)
37. 我擔(dān)憂已發(fā)生了什么事
38.我害怕時(shí)感到頭昏
39.當(dāng)我與其他伙伴或大人在一起做事情時(shí) (如在朗讀、說話、游戲、做體育運(yùn)動(dòng)時(shí))，如果她們看著我，我就感到緊張
40.當(dāng)我去參加活動(dòng)、跳舞或者有不熟悉的人在場時(shí)，就感到緊張
41.我是一個(gè)害羞的人

青少年睡眠問題評估問卷

請根據(jù)過去一個(gè)月的睡眠狀況進(jìn)行選擇：

1． 到了上床睡覺的時(shí)間，卻更愿意干些別的事情，如看電視，玩游戲或聊天?
2．是否到了睡覺時(shí)間卻不愿意上床?
3．是否到了睡覺時(shí)間能主動(dòng)上床睡覺?
4．是否到了睡覺時(shí)間會(huì)覺著很開心?
5．是否到了睡覺時(shí)間卻盡量推遲上床時(shí)間?
6．上床后，該入睡了，是否翻來覆去難以入睡?
7．是否上床后，很快就感到昏昏欲睡?
8．是否上床后，該入睡了，卻無法入睡只好起床干些別的事?
9．是否上床后，需要一些外來幫助才能入睡，如聽音樂、看電視或他人的陪伴?
10．是否上床后能很快入睡?
11．是否夜里總是睡得很不安穩(wěn)?
12．是否夜里常常嘴里嘟囔或說夢話?
13．是否夜里胳膊、腿常常動(dòng)來動(dòng)去，如伸胳膊、蹬腿?
14．是否夜里常常不止醒來一次?
15．是否夜里總是睡得很踏實(shí)?
16．入睡后，是否常常表現(xiàn)出焦慮或驚恐不安?
17．睡眠中是否有磨牙現(xiàn)象?
18．是否半夜醒來后，很難再次入睡?
19．是否半夜醒來后，常常感到不舒適?
20．半夜醒來后，是否需要外來幫助才能再次入睡，如看電視、讀書或同別人睡在一起?
21．半夜醒來后，是否常常會(huì)有恐懼感?
22．是否早晨醒得很早卻無法再次入睡?
23．早晨醒來后是否會(huì)主動(dòng)起床?
24．早晨醒來后是否會(huì)覺著休息很充分?
25．早晨醒來后，是否還想接著睡?
26．是否剛?cè)胨瘯r(shí)出汗很多?
27．是否夜間出汗很多?
28．睡眠中是否有憋氣或氣急等呼吸不暢的現(xiàn)象?
29．睡眠中是否有間斷呼吸或無法呼吸的現(xiàn)象?
30．睡眠中是否有打鼾的現(xiàn)象?
31．睡眠中是否有夢游的現(xiàn)象（睡眠過程中行走）?
32．是否有睡眠中由于尖叫而驚醒，但仍處在迷迷糊糊的狀態(tài)，早晨醒來后不留任何記憶的現(xiàn)象?
33．是否有由于噩夢而驚醒，但早晨醒來后記不清夢的內(nèi)容的現(xiàn)象?
34．是否常常服用正規(guī)處方藥物來幫助入睡?
35．是否常常自行服用一些藥物幫助入睡?

正念注意覺知量表

請您仔細(xì)閱讀下列各項(xiàng)，在各個(gè)條目中選出最近一周內(nèi)（包括當(dāng)天）符合自己實(shí)際情況的程度，選擇相應(yīng)的數(shù)字?！?”到“6”按照程度變化代表從“幾乎總是”到“幾乎從不”。答案沒有對錯(cuò)之分。
1、有時(shí)我體驗(yàn)到一些情緒，過一會(huì)兒才會(huì)意識(shí)到這種情緒。
2、我會(huì)因?yàn)椴恍⌒摹]注意或者想到其他事情而打碎物品或者弄壞東西。
3、我發(fā)現(xiàn)靜下心來關(guān)注當(dāng)前發(fā)生的事情有些困難。
4、我前往要去的地方時(shí)，一路上對自己的走路行為或其他事物沒有注意。
5、除非身體的緊張感或者不舒適感引起我的注意，否則一般我都不會(huì)去關(guān)注身體的感覺。
6、如果我被第一次告知某個(gè)人的名字，我會(huì)很快地忘記這個(gè)名字。
7、我做事情好像是自動(dòng)的過程，對于所做的事情沒有太多覺知或者注意。
8、我匆匆做完一些事情而沒有注意到這些事情本身。
9、我關(guān)注我想達(dá)到的目標(biāo)，但是我總是做與目標(biāo)聯(lián)系不大的事情。
10、我做工作或者任務(wù)是自動(dòng)化的，不會(huì)去注意我在做什么。
11、我發(fā)現(xiàn)自己邊聽別人說話邊做其他的事情。
12、我到達(dá)一個(gè)地方后會(huì)奇怪為什么我會(huì)來到這里。
13、我發(fā)現(xiàn)自己沉浸在對未來的幻想或者回憶過去的事情中。
14、我發(fā)現(xiàn)自己做事情時(shí)沒有投入注意。
15、我吃零食的時(shí)候沒有意識(shí)到自己正在吃東西。
青少年自評生活事件量表（ASLEC）
請您仔細(xì)閱讀下列各項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)代表一個(gè)生活事件，最近12個(gè)月內(nèi)是否曾發(fā)生過以下事件，如果沒有發(fā)生過，選擇“A.未發(fā)生”，如果發(fā)生過，請根據(jù)事件給您造成的苦惱程度，選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。
1.被人誤會(huì)或錯(cuò)怪
2.受人歧視冷遇
3.考試失敗或不理想
4.與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛
5.生活習(xí)慣(飲食、休息等)明顯變化
6.不喜歡上學(xué)
7.戀愛不順利或失戀
8.長期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚
9.學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重
10.與老師關(guān)系緊張
11.本人患急重病
12.親友患急重病
13.親友死亡
14.被盜或丟失東西
15.當(dāng)眾丟面子
16.家庭經(jīng)濟(jì)困難
17.家庭內(nèi)部有矛盾
18.預(yù)期的評選(如三好學(xué)生)落空
19.受批評或處分
20.轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)
21.被罰款
22.升學(xué)壓力
23.與人打架
24.遭父母打罵
25.家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力
26.意外驚嚇，事故
27.如有其他事件請說明
關(guān)于第27題其他事件的說明：
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