《為孩子更好成長：家長信息反饋問卷》

        各位家長，為全面了解學生的成長背景、學習習慣及身心狀況，更好地開展個性化教育與家校協(xié)同工作，特設計此問卷。問卷答案僅用于教育工作參考，會嚴格保密您的個人信息。請您根據(jù)實際情況如實填寫，感謝您的理解與配合！
一、基本信息
1. 1. 學生姓名:__________
2.?性別:
3. 3.?出生日期:____年____月____日
4. 4.?班級:__________
5. 5. 家長姓名:__________
6. 6、家長工作單位:__________
7. 7. 聯(lián)系電話:__________
8. 8. 緊急聯(lián)系人姓名及電話:__________
二、家庭情況
1. 家庭常住人口（可多選）:
2、孩子主要由誰照顧:
11. 3.?家庭住址:__________
三、學生學習情況
1.?孩子對學習的態(tài)度:
2. 孩子在學習中遇到的主要困難（可多選）:
3、薄弱科目是哪門，主要原因是什么
四、學生生活與習慣
1. 孩子每天睡眠時間約為:
2. 孩子是否有固定的作息時間:
3. 孩子的飲食習慣:
五、學生興趣與特長
1、孩子主要興趣愛好（可多選）：
2、孩子是否有特長：
3、當過什么班干部
六、家長反饋與要求
21. 1.?您希望學校/老師在哪些方面給予孩子更多關注:__________
22. 2. 您對家校溝通的頻率和方式有何建議:__________
七、學生個性與心里狀態(tài)
1. 孩子的性格偏向:
2. 孩子面對挫折的反應:
3. 孩子是否愿意主動與家人分享學校的事情:
4. 孩子在陌生環(huán)境中表現(xiàn):
八、家庭互動與學生行為表現(xiàn)
1.?孩子與家人的相處模式:
2.?孩子是否有固定的家庭互動活動（如一起吃飯、散步、閱讀等）:
3. 孩子在家是否承擔家務:
4. 孩子在家使用電子產(chǎn)品的情況:
九、特殊情況與注意事項
1. 孩子是否有過敏史（食物/藥物/其他）
2、.孩子是否有特殊的健康狀況或需要老師特別關注的身體情況:
33. 3.?您認為孩子目前最需要改善或老師重點關注的方面:__________
34. 4.?其他需要老師在教育或家訪中特別了解的信息:__________
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