慢性鼻竇炎患者問卷調(diào)查表T3

      親愛的朋友：我們將邀請(qǐng)您參加一項(xiàng)基于癥狀管理理論的慢性鼻竇炎患者術(shù)后自我管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用研究，本研究為干預(yù)性研究。本研究已經(jīng)得到江門市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，同意進(jìn)行臨床研究并對(duì)您的隱私進(jìn)行保密，我們將簽署紙質(zhì)版知情同意書。
一般情況調(diào)查表
       請(qǐng)您根據(jù)自身情況如實(shí)填寫以下問卷，我們承諾對(duì)資料內(nèi)容嚴(yán)格保密，不會(huì)給您帶來任何不利影響，請(qǐng)您放心填寫，感謝您的配合。請(qǐng)您在空白處填寫正確答案或在認(rèn)為最合適的答案前打“√”,謝謝您的配合。
1.姓名:
2.住院號(hào):
3.性別:
4.年齡:
5.婚姻狀況:
6.文化程度:
7.職業(yè):
8.居住地:
9.醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
10.吸煙史:
11.飲酒史:
12.慢性病數(shù)量:
13.病程:
14.是否伴有鼻息肉:
15.鼻部相關(guān)手術(shù)史:
16.家庭人均月收入:

   慢性鼻竇炎視覺模擬評(píng)分表（VAS）

   為了評(píng)估您慢性鼻竇炎的病情嚴(yán)重程度，我們將對(duì)慢性鼻竇炎的相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)分。請(qǐng)根據(jù)您最近一周的癥狀表現(xiàn)，從0~10進(jìn)行評(píng)分，“0”是沒有此種癥狀，“10”是癥狀最重，在相應(yīng)的數(shù)字打“√”進(jìn)行標(biāo)記。感謝您的參與，如有疑問，請(qǐng)咨詢我們研究人員或醫(yī)務(wù)人員。

鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-22（SNOT-22）

       下列您將看到一系列鼻竇炎導(dǎo)致的癥狀以及社會(huì)或情緒方面的影響，我們想深入了解這些問題，請(qǐng)您盡自己最大的能力回答每一個(gè)問題，回答無所謂對(duì)與錯(cuò)，您所有的回答，必須與自己的鼻竇炎有一定的聯(lián)系。請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的困擾程度畫“√”,如有疑問，請(qǐng)直接咨詢我們的研究人員或醫(yī)務(wù)人員。

填表說明：無任何困擾0分 ；輕微的困擾1分； 輕度的困擾2分； 中度的困擾3分 ；中重度的困擾4分；重度的困擾5分 。

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 最重要的5項(xiàng)
1.需要擤鼻涕
2.打噴嚏 
3.流清鼻涕 
4.鼻塞 
5.嗅覺減退
6.咳嗽 
7.鼻涕倒流咽喉
8.流膿鼻涕
9.耳悶脹
10.頭昏 
11.耳痛 
12.頭面部疼痛或壓迫感 
13.難以入睡 
14.半夜容易蘇醒 
15.夜間睡眠質(zhì)量不好
16.睡醒后覺得累
17.疲倦
18.工作效率下降 
19.注意力不集中
20.沮喪、焦躁、易怒 
21.憂慮 
22.感覺不安或難堪 
自我管理效能感量表
請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的框內(nèi)填寫分值，如有疑問，請(qǐng)直接咨詢我們的研究人員或醫(yī)務(wù)人員。
1 對(duì)控制疾病所致疲勞的信心（如有氧運(yùn)動(dòng)/康復(fù)鍛煉） 1分完全沒有信心 —— 10分絕對(duì)有信心
2 對(duì)控制疾病所致身體不適或疼痛的信心（如有氧運(yùn)動(dòng)/康復(fù)鍛煉）1分完全沒有信心 —— 10分絕對(duì)有信心
3 對(duì)控制疾病所致情緒壓抑的信心（如有氧運(yùn)動(dòng)/康復(fù)鍛煉）1分完全沒有信心 —— 10分絕對(duì)有信心
4 對(duì)控制癥狀/健康問題影響日?；顒?dòng)的信心（如飲食控制）1分完全沒有信心 —— 10分絕對(duì)有信心
5 對(duì)采取自我保健行為減少就診次數(shù)的信心（如監(jiān)測(cè)指標(biāo)）1分完全沒有信心 —— 10分絕對(duì)有信心
6 對(duì)非藥物方式減輕疾病影響的信心（如康復(fù)鍛煉）1分完全沒有信心 —— 10分絕對(duì)有信心

Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評(píng)分表

     填寫提示： 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（分）①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴(yán)重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④癜痕：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；⑤結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；每側(cè)0-10，總分0-20。

備注：此表檢查醫(yī)師填寫。


1息肉
2水腫
3鼻漏
4疤痕
5結(jié)痂

問卷到此結(jié)束，非常感謝您對(duì)課題的大力支持!

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