化妝品皮膚斑貼試驗志愿者基本情況調查問卷

為確保您能安全地參與本次研究，我們需要全面了解您的健康狀況。請您如實、完整地填寫以下信息，我們將對您的所有信息嚴格保密。感謝您的配合！
一、 基本信息
1.姓名
2. 性別:
4.年齡（周歲)：
5.民族
請選擇
6.省份城市與地區(qū)：
7.手機號碼：
8.緊急聯(lián)系人信息
姓名：
關系：
電話號碼:
二、 現(xiàn)病史與既往史
1.您目前是否患有任何急、慢性疾病?（如高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、肝炎、結核、腫瘤等）
2. 您近一周內是否感到不適或有任何疾病癥狀?（如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、皮膚破損等）
3. 您過去曾否接受過重大手術或住院治療?
三、 過敏史（本項目重點，請務必仔細填寫）
1. 您是否已知對任何物質過敏?（可多選）
2. 您過敏時會出現(xiàn)哪些癥狀?（可多選）
3. 您是否有酒精引起過敏的經歷?
四、 皮膚狀況史
1. 您是否曾患有以下皮膚疾病?（可多選）
2. 您目前背部的皮膚是否有破損、曬傷、灼傷、炎癥、皮炎或其他異常?
五、 個人史、家族史與婚育史
1. 您是否吸煙？
2. 您是否喝酒？
您喝酒的頻繁度：
3. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）中是否有嚴重的過敏性疾病、遺傳性疾病或自身免疫性疾病史?
4. 婚育史：
5. 月經史：
初潮年齡（歲）
月經周期（天）
經期持續(xù)時間（天）
末次月經時間
月經周期規(guī)律
六、 用藥情況
1. 您近4周內是否口服或外用過高品規(guī)的糖皮質激素類藥物（如潑尼松、皮炎平軟膏等）或免疫抑制劑?
2. 您近2周內是否服用過抗組胺藥（如撲爾敏、氯雷他定、西替利嗪等）?
3. 您目前是否正在長期服用任何藥物?（包括避孕藥）
志愿者確認聲明
本人鄭重確認，以上所填寫的所有內容均真實、準確、完整。本人理解并同意研究人員可根據(jù)上述信息評估我是否適合參加本研究。
25. 志愿者姓名：_________   填寫日期：_________  
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