腦卒中住院患者家庭復(fù)原力調(diào)查問卷

尊敬的參與者：

       您好！為了更好的了解腦卒中患者家庭在應(yīng)對(duì)疾病過程中的適應(yīng)與恢復(fù)能力，以為后期臨床護(hù)理人員制定相關(guān)干預(yù)措施提供理論依據(jù)，我們需要您幫忙完成問卷的填寫，本研究為自愿參與，您有權(quán)隨時(shí)退出研究，無需說明理由，不會(huì)影響您接受的醫(yī)療服務(wù)，問卷填寫時(shí)間約為20分鐘左右，請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)情況和感受填寫，衷心地感謝您的耐心和支持!

一、患者資料
1、您的年齡
2、您的性別
3、婚姻狀況
4、文化程度
5、職業(yè)
6、居住地
7、居住方式
8、醫(yī)療費(fèi)用支付方式
9、有無宗教信仰
10、可協(xié)助照護(hù)的家人/朋友
二、照顧者資料
1、您與患者的關(guān)系
2、自我感覺身體健康狀況
3、每日照護(hù)時(shí)長(zhǎng)
4、因照顧患者，對(duì)您工作的影響
5、家庭人均月收入
6、家庭感知的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力
三、疾病相關(guān)資料
1、卒中類型
2、既往卒中史
3、主要合并癥數(shù)量(如糖尿病、高血壓、冠心病等)
5、病程
6、患者 Barthel指數(shù)分級(jí)
第二部分、家庭復(fù)原力量表
每個(gè)家庭在生活中都會(huì)遇到困難或麻煩，請(qǐng)回憶一下您家在遇到的困難或麻煩時(shí)全家人的狀態(tài)或表現(xiàn)，仔細(xì)閱讀下列描述，在五個(gè)選項(xiàng)中，選擇與您家實(shí)際情況最相近的選項(xiàng)?；卮饹]有對(duì)錯(cuò)要求。這里的家庭可以是小家庭(父母、夫妻、子女、兄弟姐妹)也可以是大家庭(包括各種親戚)。
  • 非常不符
  • 基本不符
  • 不確定
  • 基本符合
  • 非常符合
遇到困難家里人會(huì)一起討論如何面對(duì)。
我們家每個(gè)人能在家庭中都發(fā)揮著重要作用。
在外面遇到傷害的時(shí)候，我可以對(duì)家 人訴說。
當(dāng)我遇到困難時(shí)，家里人會(huì)幫著出主意，想辦法。
我們一家人喜歡坐在一起度過愉快的時(shí)光。
家里人會(huì)用自己的方式表達(dá)對(duì)彼此的愛。
我們相互之間都很坦誠(chéng)。
即使是生氣發(fā)火，也不會(huì)影響家人的感情。
我們家的人都是樂天派。
家里人相信我們會(huì)在逆境中成長(zhǎng)。
面對(duì)困難，家里人總會(huì)有解決辦法
遇到困難家里人都相信我們自己能夠克服。
在做重要決定的時(shí)候，家里人會(huì)征求彼此的意見。
家里人遇到困難會(huì)越挫越勇。
我們家遇到困難的時(shí)候，總會(huì)有親朋好友主動(dòng)來幫我們。
我們家的人不容易被困難壓倒。
我們家的人都很上進(jìn)。
在家里大家可以有話直說，不必藏著掖著。
我們家里人大多喜歡學(xué)習(xí)新東西。
經(jīng)常有朋友到我家來玩。
第三部分、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷
該問卷是了解您目前所患的疾病產(chǎn)生的想法、感受和行為，請(qǐng)仔細(xì)閱讀下面的選項(xiàng)，在最符合您情況的數(shù)字上劃“√”
1.你在多大程度上希望自己參與作出各種治療決定?（反向計(jì)分）
2.你是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃愕募膊?
3.在討論你的疾病的時(shí)候，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?
4.你是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的?（反向計(jì)分）
5.幾月來，你從醫(yī)生、護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識(shí)?
6.你是否經(jīng)常覺得，因?yàn)榧膊?，自己?duì)今后各方面的事不關(guān)心了?
7.你在多大程度上愿意與親友談別的事，因?yàn)槟銢]有必要老去考慮疾病?
8.在多大程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?
9.當(dāng)想到自己的疾病時(shí)，你是否會(huì)做些別的事情來分散自己的注意力?（反向計(jì)分）
10.你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對(duì)于你的疾病你該如何去做?（反向計(jì)分）
11.當(dāng)親戚朋友與你談起你的疾病時(shí)，你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?
12.近幾個(gè)月，你從書本，雜志，報(bào)紙上了解多少有關(guān)您的疾病的信息?（反向計(jì)分）
13.你是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?（反向計(jì)分)
14.你在多大程度上想忘掉你的疾病?
15.關(guān)于疾病，你向醫(yī)生問了多少問題?
16.遇到患有同樣疾病的人，通常你會(huì)與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)?
17.你是否經(jīng)常以看電影或電視等方式來分散自己對(duì)疾病的注意?
18.你是否覺得自己對(duì)疾病無能為力?（反向計(jì)分）
19.親朋好友向你詢問病情時(shí)，你是否與他談許多病情細(xì)節(jié)?（反向計(jì)分）
20.對(duì)于你的疾病，你是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命?
第四部分、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表
為了評(píng)估您的社會(huì)支持程度，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇一個(gè)符合您情況的選項(xiàng)畫“?”
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問題時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)分享快樂與憂傷
我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
當(dāng)我有困難時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
在我的生活中有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
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