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廣西藤縣新慶村留守兒童社會(huì)服務(wù)需求調(diào)查問卷（由監(jiān)護(hù)人代填）
尊敬的留守兒童監(jiān)護(hù)人:
您好！我們是西北農(nóng)林科技大學(xué)風(fēng)景園林藝術(shù)學(xué)院的調(diào)研團(tuán)隊(duì)，正開展新慶村留守老人與兒童社會(huì)服務(wù)需求及智慧養(yǎng)老模式探索調(diào)研。此問卷旨在了解留守兒童的生活、學(xué)習(xí)與情感需求，問卷答案無對(duì)錯(cuò)之分，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密相關(guān)信息。請(qǐng)您根據(jù)孩子實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1.留守兒童性別:
A. 男
B. 女
2.留守兒童年齡:
A. 3-6 周歲（學(xué)齡前）
B. 7-12 周歲（小學(xué)階段）
C. 13-16 周歲（初中階段）
3.您與留守兒童的關(guān)系:
A. 祖父母 / 外祖父母
B. 其他親屬
C. 其他
4.您的文化程度:
A. 不識(shí)字
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中及以上
5.留守兒童父母外出務(wù)工時(shí)長:
A. 1 年及以下
B. 1-3 年
C. 3-5 年
D. 5 年以上
二、情感陪伴需求
6.留守兒童是否希望增加與父母的溝通頻率:
A. 非常希望
B. 比較希望
C. 不太希望
D. 不希望（跳至第三部分）
7.留守兒童目前與父母視頻通話的頻率:
A. 每周 2-3 次及以上
B. 每周 1 次
C. 每月 2-3 次
D. 每月 1 次及以下
8.留守兒童希望通過哪些方式獲得情感陪伴（可多選）:
A. 志愿者定期陪伴玩耍、聊天
B. 線上親子活動(dòng)（親子手工、親子閱讀）
C. 專業(yè)心理疏導(dǎo)服務(wù)
D. 與其他留守兒童一起開展集體活動(dòng)
E. 其他
9.您是否發(fā)現(xiàn)留守兒童存在性格內(nèi)向、自卑、叛逆等情緒問題:
A. 經(jīng)常發(fā)現(xiàn)
B. 偶爾發(fā)現(xiàn)
C. 很少發(fā)現(xiàn)
D. 從未發(fā)現(xiàn)
三、教育支持需求
10.留守兒童在學(xué)習(xí)上是否存在困難:
A. 存在較大困難
B. 存在一定困難
C. 基本無困難
D. 無困難（跳至第四部分）
11.留守兒童在哪些科目上困難較突出（可多選）:
A. 數(shù)學(xué)
B. 英語
C. 語文
D. 其他
12.留守兒童最需要哪些教育支持服務(wù)（可多選）:
A. 課后輔導(dǎo)（針對(duì)薄弱科目）
B. 課后托管場所
C. 學(xué)習(xí)用品捐贈(zèng)（書籍、文具、書包）
D. 興趣班（繪畫、音樂、體育等）
E. 其他
13.您是否能為留守兒童提供學(xué)業(yè)輔導(dǎo):
A. 完全可以
B. 基本可以
C. 不太可以
D. 完全不可以
四、安全保障需求
14.您是否擔(dān)心留守兒童的安全問題:
A. 非常擔(dān)心
B. 比較擔(dān)心
C. 不太擔(dān)心
D. 不擔(dān)心（跳至第五部分）
15.您最擔(dān)心留守兒童哪些方面的安全（可多選）:
A. 交通安全
B. 防溺水安全
C. 防拐騙安全
D. 居家安全
E. 其他
16.您希望通過哪些方式提升留守兒童安全保障（可多選）:
A. 村級(jí)組織加強(qiáng)安全教育
B. 專人接送上下學(xué)
C. 村內(nèi)兒童活動(dòng)區(qū)域安裝監(jiān)控設(shè)備
D. 開展應(yīng)急避險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)（火災(zāi)、地震逃生等）
E. 其他
17.留守兒童是否了解基本的應(yīng)急避險(xiǎn)知識(shí):
A. 非常了解
B. 比較了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
五、生活照料需求
18.留守兒童是否存在生活照料方面的需求:
A. 存在較大需求
B. 存在一定需求
C. 基本無需求
D. 無需求（跳至問卷結(jié)尾）
19.留守兒童最需要哪些生活照料服務(wù)（可多選）:
A. 營養(yǎng)均衡的午餐或晚餐
B. 衣物清洗、整理
C. 生病時(shí)專人陪同就醫(yī)、照顧起居
D. 日常個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)
E. 其他
20.您在照顧留守兒童生活方面遇到的主要困難是（可多選）:
A. 年齡大、精力有限
B. 經(jīng)濟(jì)條件有限
C. 缺乏照料知識(shí)
D. 無明顯困難
E. 其他
21.您對(duì)留守兒童生活照料服務(wù)的期望是:
A. 每天提供
B. 每周固定次數(shù)
C. 有需求時(shí)提供
D. 其他
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