1型糖尿病綜合管理活動報名表

1型糖尿病綜合管理活動報名表


尊敬的1型糖尿病糖友:

誠邀您參與由武漢大學(xué)中南醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科開展的1型糖尿病活動,本活動將為您提供1型糖尿病綜合管理。年滿6周歲的1型糖尿病患者可自愿報名,您填寫的信息將嚴(yán)格保密。填寫約需3-5分鐘。具體報名結(jié)果,我們后續(xù)將以短信或電話的形式通知您。

1.參加者真實姓名:
2.參加者性別:
*3.參加者年齡(歲):
4.參加者確診1型糖尿病的日期:
*5.請輸入您的手機(jī)號碼:
*6.參加者的家庭住址:
*7.參加者近3個月是否同時使用過胰島素泵動態(tài)血糖監(jiān)測儀?
*8.參加者是否有血液疾病?若是,請?zhí)顚懢唧w血液病名稱
*9.參加者近3個月是否接受過輸血
*10.參加者最近2周是否參加過其他藥物或器械研究
*11.參加者是否患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病,惡性腫瘤?若是,請?zhí)顚懢唧w疾病名稱
*12.參加者近8周內(nèi)是否使用任何口服、注射或靜脈注射糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)
*13.參加者是否有嚴(yán)重皮膚疾病?
*14.參加者是否有酒精或藥物濫用?
15.參加者是否有嚴(yán)重聽覺或視覺障礙(影響日常生活)?
16.最近一次的糖化血紅蛋白檢測結(jié)果是多少?
更多問卷 復(fù)制此問卷