門診患者口腔健康知識(shí)和口腔行為調(diào)查問卷

尊敬的患者:
您好！本問卷旨在了解門診患者的口腔健康知識(shí)水平和口腔衛(wèi)生行為現(xiàn)狀，以便為臨床護(hù)理教學(xué)和實(shí)踐提供參考依據(jù)。您的回答將被嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計(jì)分析。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1.性別:

男女

2.年齡:

15-18歲19-25歲26-35歲36-45歲46-55歲56歲及以上

3.教育程度:

中專高中大專本科及以上

4.是否患有口腔疾病:

是（請(qǐng)注明疾病名稱:）否

二、口腔健康知識(shí)認(rèn)知情況

1.您認(rèn)為齲齒的主要病因是什么?

細(xì)菌口腔衛(wèi)生差引起細(xì)菌產(chǎn)酸所致缺鈣其他（請(qǐng)注明:）

2.您認(rèn)為哪些化學(xué)成分用來防治齲齒的效果最好?

氟鈣其他（請(qǐng)注明:）

3.您認(rèn)為人老了一定會(huì)掉牙嗎?

會(huì)不一定

4.您認(rèn)為多久潔一次牙較合適?

1-2個(gè)月半年-1年1-2年很少潔牙

5.您知道牙周病的主要癥狀有哪些嗎?（可多選）

牙齦出血牙齒松動(dòng)口臭牙齦紅腫其他（請(qǐng)注明:）

6.您了解牙周病的預(yù)防方法嗎?

非常了解了解一些聽說過，但不清楚完全不了解

三、口腔保健行為和習(xí)慣

1.您每天刷幾次牙?

1次2次及以上

2.您每次刷牙的時(shí)間大概是多少?

少于3分鐘3分鐘及以上

3.您刷牙的方法是?

豎刷法橫刷法其他（請(qǐng)注明:）

4.您是否用過牙線?

經(jīng)常用偶爾用從沒用過

5.您是否定期做口腔檢查?

是（請(qǐng)注明檢查頻率:）否

6.您是否使用過漱口水?

經(jīng)常用偶爾用從沒用過

7.您是否使用過電動(dòng)牙刷?

經(jīng)常用偶爾用從沒用過

8.您在飲食方面是否注意口腔健康?（如減少甜食攝入、多吃水果蔬菜等）

非常注意有一定注意偶爾注意完全不注意

四、其他相關(guān)問題

1.您是否接受過口腔健康教育?

是（請(qǐng)注明教育來源:）否

2.您認(rèn)為目前的口腔健康教育內(nèi)容是否足夠?

非常足夠基本足夠不太足夠完全不足夠

3.您認(rèn)為影響您口腔保健行為的主要因素是什么?（可多選）

缺乏相關(guān)知識(shí)沒有足夠時(shí)間個(gè)人習(xí)慣難以改變缺乏重視其他（請(qǐng)注明:）

4.您是否愿意改善自己的口腔保健行為?

非常愿意比較愿意不太愿意完全不愿意

再次感謝您抽出寶貴的時(shí)間填寫本問卷！

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