家庭經(jīng)濟(jì)貧困情況摸排調(diào)查問(wèn)卷

為全面深度把握你當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)困難情況，需對(duì)各位同學(xué)家庭經(jīng)濟(jì)貧困情況進(jìn)行摸排調(diào)查，請(qǐng)你根據(jù)自己的家庭實(shí)際情況如實(shí)回答問(wèn)題，此問(wèn)卷只針對(duì)個(gè)人進(jìn)行調(diào)查，所有數(shù)據(jù)僅用于貧困申請(qǐng)情況了解，將嚴(yán)格保密，請(qǐng)你根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。感謝你的配合與支持！

一、基礎(chǔ)信息

1.

你所在的班級(jí)：

二、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況


2.

你家庭的戶(hù)籍類(lèi)型：


3. 你家庭的常住人口數(shù)量（共同居住、經(jīng)濟(jì)關(guān)聯(lián)緊密的成員）：__________人，分別為__________
4.

目前，你家庭的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）：


5.

你家庭是否存在以下特殊情況（可多選，若有請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明情況）：


6. F.其他情況（）如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)到下面空白處
7.

 你在我們學(xué)校上學(xué)期間的月均生活費(fèi)用大概是多少元？


8.

你是否有勤工儉學(xué)經(jīng)歷或正在進(jìn)行勤工儉學(xué)？


三、申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)金的原因及現(xiàn)實(shí)困難

9.

你申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)金的主要原因是什么？請(qǐng)結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)狀況和個(gè)人學(xué)習(xí)生活需求詳細(xì)說(shuō)明：

10.

目前你在學(xué)習(xí)和生活中遇到的最大現(xiàn)實(shí)困難是什么（與經(jīng)濟(jì)相關(guān)）？請(qǐng)具體描述困難的表現(xiàn)、對(duì)你的影響以及你嘗試過(guò)的解決辦法：

11.

除國(guó)家助學(xué)金外，你是否還獲得過(guò)其他類(lèi)型的資助（如獎(jiǎng)學(xué)金、校內(nèi)補(bǔ)助、社會(huì)資助、雨露計(jì)劃等）？若有，請(qǐng)說(shuō)明資助類(lèi)型、金額及發(fā)放時(shí)間；若沒(méi)有，你是否了解其他資助渠道？

四、貧困程度自我認(rèn)知及定檔意愿

12.

結(jié)合你目前的自身家庭經(jīng)濟(jì)狀況和班級(jí)其他申請(qǐng)同學(xué)的大致情況，你認(rèn)為自己的貧困程度在班級(jí)申請(qǐng)同學(xué)中屬于哪個(gè)層次？


13.

基于上述自我認(rèn)知，你認(rèn)為自己應(yīng)獲得的國(guó)家助學(xué)金檔次是（一等4400 / 二等3300 / 三等2200），請(qǐng)說(shuō)明你選擇該檔次的理由：

14.

 若班級(jí)分配的國(guó)家助學(xué)金名額有限，無(wú)法滿足所有申請(qǐng)同學(xué)的期望檔次，你是否愿意服從調(diào)劑？

15.

若調(diào)劑后仍無(wú)法獲得你可接受的檔次，你是否愿意退出本次國(guó)家助學(xué)金申請(qǐng)？


五、補(bǔ)充說(shuō)明

16.

你是否有其他需要向輔導(dǎo)員說(shuō)明的與國(guó)家助學(xué)金評(píng)選相關(guān)的情況或訴求？請(qǐng)?jiān)诖搜a(bǔ)充：__________


17. 我的姓名

感謝你的如實(shí)填寫(xiě)！問(wèn)卷填寫(xiě)完成后請(qǐng)直接提交！謝謝你的配合！

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