唇腭裂患者及家系調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的患者及家長(zhǎng):

為探索唇腭裂的遺傳學(xué)病因，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院邀請(qǐng)您參與本問(wèn)卷調(diào)查，我們承諾對(duì)您的信息保密，您的參與對(duì)幫助未來(lái)唇腭裂的預(yù)防和治療至關(guān)重要。

一、患者情況
患者姓名:
患者性別:
3. 患者出生日期: ____年 ____月 ____日
家庭聯(lián)系方式（父親或母親電話）:
家庭居住地址:
家族中是否有其他唇腭裂患者：
7. 家族中其他唇腭裂患者人數(shù): _____人
與患者關(guān)系
家族三代內(nèi)是否有其他先天畸形患者:
二、母親基本情況
1.母親姓名
11. 2.母親出生日期: ___年___月___日
12. 3.母親身高 ___體重___
13. 4. 懷孕次數(shù)____流產(chǎn)次數(shù)____ 流產(chǎn)原因 _____
5. 母親孕早期（前 3 個(gè)月）是否吸煙:
6.母親孕期是否飲酒:
7. 母親孕早期有無(wú)使用藥物:
8. 母親孕期是否補(bǔ)充葉酸:
9. 母親孕期是否補(bǔ)充其他維生素:
10. 孕期合并癥:
11.孕期居住地:
 12.孕期是否接觸以下物質(zhì):
三、父親情況
1.父親姓名
23. 2.父親出生日期: ___年___月___日
3. 父親吸煙史:
4. 父親飲酒史:
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