老年人心理健康調(diào)查問卷
您的性別：
男
女
您的年齡段：
60～69
70～79
80歲及以上
您的文化程度
小學(xué)及以上
初中
高中
大學(xué)
您的居住情況
與配偶同住
與子女/孫輩同住
獨居
養(yǎng)老機構(gòu)
您的健康狀況
良好（無重大疾病，生活能自理）
一般（有慢性疾病，不影響基本生活）
較差（需他人協(xié)助照料日常生活）
近一個月，你是否因小事感到焦慮緊張或煩躁
從未
偶爾（1～2次）
經(jīng)常（每周1～2次）
總是（幾乎每天）
近一個月，您是否經(jīng)常感到情緒低落提不起勁
從未
偶爾（1～2次）
經(jīng)常（每周1～2次）
總是（幾乎每天）
近一個月，您對以往喜歡的事情（如散步，下棋，聊天等）是否還感興趣
興趣和以前一樣
興趣有所下降
幾乎沒興趣
完全沒興趣
近一個月，您是否經(jīng)常感到孤獨覺得身邊沒有人能理解自己
從未
偶爾（1～2次）
經(jīng)常（每周1～2次）
總是（幾乎每天）
您是否覺得自己記憶力下降，經(jīng)常忘記事情？
從未
偶爾（1～2次）
經(jīng)常（每周1～2次）
總是（幾乎每天）
您是否覺得自己“老了沒用了”，對生活缺乏信心
從未
偶爾（1～2次）
經(jīng)常（每周1～2次）
總是（幾乎每天）
遇到困難時，您是否認為自己有能力解決？
完全有能力
基本有能力
不太有能力
完全沒能力
您是否經(jīng)常擔(dān)心自己身體健康，害怕生病或病情加重？
從未
偶爾（1～2次）
經(jīng)常（每周1～2次）
總是（幾乎每天）
您平時每周參與社交活動（如和朋友聊天，社區(qū)活動，家庭聚會等）的次數(shù)
幾乎沒有
1次
2-3次
4次及以上
當(dāng)您感到難過或有困擾時，是否能找到人傾訴并獲得幫助
總能找到
大部分時候能找到
偶爾能找到
找不到
您與家人的溝通頻率
每天都溝通
每周3～5次
每周1～2次
很少溝通
您對社區(qū)提供的老年活動是否滿意？
非常滿意
比較滿意
不太滿意
沒參與過，不了解
您覺得當(dāng)前生活中最大的困擾或壓力是什么？
您希望獲得哪些心理上的幫助或支持？（如聊天陪伴，心理疏導(dǎo)，興趣活動等）
您目前生活中最讓你開心的事情是什么？
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