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老年人需求問卷調(diào)查
1.您的性別是？
男
女
2.您的年齡是？
60-69歲
70-79歲
80歲以上
3.您的文化程度是？
小學(xué)以下
小學(xué)
初中
初中以上
4.請問您每月的收入是多少？
1000元以下
1000到3000元
3001到5000元
5000元以上
5.您是否有慢性疾?。?/legend>
是
否
7．您目前的居住情況
獨居
老年夫婦同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
7.您的子女個數(shù)
無
1個
2個
2個以上
8.您的子女是否在長沙城區(qū)居??？
是
否
9.您的婚配情況
已婚（配偶健在）
喪偶
離異
重組
未婚
10.您是否經(jīng)常參加社區(qū)活動？
基本不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
11.您平時主要的娛樂方式有哪些？
看電視或聽廣播
讀書或看報
下棋或打牌
唱歌或跳舞
養(yǎng)花草或?qū)櫸?/label>
其他
12.您是否經(jīng)常和鄰居或者社區(qū)朋友走動？
經(jīng)常
偶爾
幾乎不
1.你有幾個可以得到支持和幫助的朋友？
一個也沒有；
1-2個；
3-5個；
6個或6
2..近一年來您(只選一項)：
(1)遠離家人，且獨居一室；
(2)住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起；
(3)和同學(xué)、同事或朋友住在一起；
(4)和家人住在一起
3.您與鄰居(只選一項)：
(1)相互不交往，只是點頭之交；
(2)遇到困難可能稍微關(guān)心；
(3)有些鄰居很關(guān)心您；
(4)大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
4.您與同事(只選一項)：
(1)相互不交往，只是點頭之交；
(2)遇到困難可能稍微關(guān)心；
(3)有些同事很關(guān)心您；
(4)大多數(shù)同事都很關(guān)心您
5.從家庭成員得到的支持和照顧
選項
無
極少
一般
全力支持
夫妻或戀人
父母
兒女
兄弟姊妹
其他成員（如嫂子）
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有：
(1)無任何來源；
A.配偶；
B.其他家人；
C.朋友；
D.親戚；
E.同事
F.工作單位；
G.黨團工會等官方或半官方組織；
H.宗教、社會團體等非官方組織；
I.其他(請列出)
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：
(1)無任何來源
A.配偶；
B.其他家人；
C.朋友；
親戚
同事
工作單位
黨團工會等官方或半官方組織
宗教，社會團體等非官方組織
其他
8.您遇到煩惱時的傾訴方式(只選一項)：
(1)從不向任何人訴述；
(2)只向關(guān)系極為密切的幾個人訴述；
(3)如果朋友主動詢問您會說出來；
(4)主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解
9.您遇到煩惱時的求助方式(只選一項)：
(1)只靠自己，不接受別人幫助；
(2)很少請求別人幫助；
(3)有時請求別人幫助；
(4)有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
10.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動，您(只選一項)：
(1)從不參加；
(2)偶爾參加；
(3)經(jīng)常參加；
(4)主動參加并積極活動
以下十個句子，關(guān)于你平時對自己的一般看法，請你根據(jù)你的實際情況進行選擇答案，沒有對錯之分，對每一個句子無需多考慮。1＝完全不正確，2＝有點正確，3＝多數(shù)正確，4＝完全正確
1.如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的
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2.即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的
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3.對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的
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4.我自信能有效的應(yīng)對任何突如其來的情況
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5.以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況
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6.如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
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7.我能冷靜的面對困難，因為我可信賴自己處理問題的能力
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8.面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法
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9.有麻煩的時候，我通常能想到一些應(yīng)對的方法
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10.無論什么事情，在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)對自如
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在生理需求上，我希望陪護機器人可以……（1是非常同意，2是部分不同意，3是中立，4是部分同意，5是非常同意）
1、提供醫(yī)療服務(wù)，如在線問診，預(yù)約掛號與用藥指導(dǎo)，等在家就能享受醫(yī)療服務(wù)
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2、記錄營養(yǎng)攝入與運動情況，如飲食活動情況等提供個性化的健康建議
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3、監(jiān)測健康數(shù)據(jù)，如血壓，血糖等，及時發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題
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4、指導(dǎo)日常鍛煉或康復(fù)訓(xùn)練，保持良好體態(tài)與健康
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5、管理日常作息，提醒到點休息，并創(chuàng)造利于睡眠的環(huán)境，如關(guān)燈關(guān)窗簾等
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6、檢測并調(diào)整室內(nèi)溫度和濕度，營造舒適的居住環(huán)境
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7、提醒日歷計劃與重要事件，如服藥、日程、重要節(jié)日等
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8、連接家居電器，智能使用燈光、空調(diào)等
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9、輔助進行日?；顒樱绱┮滦凶叩?，維持日常生活自理能力
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10、進行家務(wù)管理，如清潔地板，做飯，倒垃圾，尋找和搬運家中物品等
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11、代辦各項日常事務(wù)，如購物、代理家庭繳費、呼叫電器維修取快遞等
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12、緊急或異常情況報警與呼救，預(yù)防發(fā)生意外
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13、檢測并提醒居住環(huán)境的安全隱患，如門窗燃氣是否關(guān)閉，可疑人員入侵等
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14、外出通知家人，確保家人知曉行蹤
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15、提供定位與導(dǎo)航，陪同外出與返回，協(xié)助保障行程安全
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16、識別并阻止短信騷擾與電信詐騙，維護清凈、安全的通訊環(huán)境
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17、檢測情緒，行為，并做出言語支持，擁抱等回應(yīng)，提供情感支持
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18、進行日常對話，成為朋友，提供陪伴
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19、促進社會交往，如音視頻通話，接發(fā)短信，定期提醒聯(lián)系，與親友保持聯(lián)系
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20、分享有趣的故事和笑話，為生活增添樂趣
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21、可以根據(jù)個人需求和偏好，選擇想要的服務(wù)模式
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22、尊重隱私和個人空間，只在需要時提供服務(wù)
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23、鼓勵完成自理范圍內(nèi)的事物，減少對機器人依賴
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24、指導(dǎo)使用新技術(shù)，如手機，智能家居設(shè)備等，提高獨立性和自主性
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25、擁有豐富的知識庫可以查詢和獲取想要的信息
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26、閱讀書籍與報紙，豐富知識和閱讀體驗
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27、播報新聞和實事，保持對社會動態(tài)的敏銳感知
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28、進行認知游戲，如棋牌，記憶卡片，拼圖等，保持頭腦活躍
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29、提供在線課程，學(xué)習(xí)資源，包括歷史，科學(xué)等多領(lǐng)域促進終身學(xué)習(xí)
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30、提供老年就業(yè)與社會志愿服務(wù)信息，繼續(xù)實現(xiàn)個人價值
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31、除了以上需求，您對陪護機器人還有哪些別的需求，請寫下：
32、所處區(qū)域（如岳麓區(qū)，天心區(qū)等）
以下20個條目，每個條目采用4級頻度評分，4表示一直有此感，3表示有時有此感，2表示很少有此感覺，1表示從未有此感覺
1、你常常感到與周圍人的關(guān)系和諧嗎？
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2、你常常感到缺少伙伴嗎？
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3、你常常感到?jīng)]人可以信賴嗎？
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4、你常常感到寂寞嗎？
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5、你常常感到屬于朋友中的一員嗎？
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6、你常常感到與周圍的人有許多共同點嗎？
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7、你常常感到與任何人都不親密了嗎？
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8、你常常感到你的興趣與想法與周圍的人不一樣嗎？
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9、你常常感到想要與人來往結(jié)交朋友嗎？
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10、你常常感到與人親近嗎？
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11、你常常感到與人冷落嗎？
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12、你常常感到你與別人來往毫無意義嗎？
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13、你常常感到?jīng)]有人很了解你嗎？
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14、也常常感到與別人隔開了嗎？
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15、你常常感到當你愿意時就能找到伙伴嗎？
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16、你常常感到有人真正的了解你嗎？
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17、你常常感到羞怯嗎？
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18、你常常感到人們圍著你，但并不關(guān)心你嗎？
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19、你常常感到有人愿意與你交談嗎？
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20、你常常感到有人值得你信賴嗎？
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共包含10個項目（若有四個選項，則1表示可以獨立完成，2表示需部分幫助，3表示需極大幫助，4表示完全依賴他人。若有三個選項，則1表示獨立完成，2表示需要部分幫助，3表示完全依賴他人，若只有兩個選項，則1表示獨立完成，2表示需他人幫助。
進食
1
1
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洗漱
1
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穿衣
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如廁
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洗澡
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步行
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上下樓梯
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大便控制
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小便控制
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床椅轉(zhuǎn)移
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關(guān)閉
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