小紅花計劃\n來訪者預約登記表 (傾聽服務)

尊敬的來訪者:
       在您決定進入傾聽之前,請您務必認真閱讀以下所有的文字:
       心理傾聽是傾聽師幫助來訪者疏解情緒,它可能涉及到對來訪者內(nèi)心世界的探索,這是一個充滿挑戰(zhàn)的歷程。本平臺所有的傾聽師和工作人員會對您的個人信息以及傾聽中所談的內(nèi)容嚴格保密。
       傾聽需要的次數(shù)與來訪者情緒困擾的程度,想要達到的目標,傾聽師與來訪者之間的關(guān)系,來訪者能夠和準備投入的時間精力以及傾聽師的傾聽取向等諸多因素都有關(guān)系。傾聽如果能固定時間,固定頻率,更有利于傾聽工作進展,因此我們建議您提供盡可能保證的最方便的時間。
       另外,您還需要了解傾聽師與來訪者關(guān)系不同于一般人際關(guān)系,其重要一面就體現(xiàn)在您不必因顧慮而隱瞞自己內(nèi)心的真實想法,您在傾聽中任何感受,包括對傾聽師的感受都可以自由表達,這是傾聽師深入了解您的一個機會。
       最后,傾聽師與來訪者是一段自由的關(guān)系,無論您產(chǎn)生想要離開或者暫停傾聽的想法,我們都鼓勵您告知傾聽師并一起討論,充分討論過后,傾聽師會尊重您的決定。
       由于工作經(jīng)驗有限,小紅花計劃的傾聽師僅接待發(fā)展性問題心理傾聽,所以需要您符合以下報名條件:
(1)無自殺意愿或行為;無重性精神疾??;無服用精神類藥物的歷史或已斷藥兩年;
(2)個人有主觀的強烈改變現(xiàn)狀的意愿;
(3)年齡為18-65周歲的成人;
(4)在時間上能盡量配合每周一次的頻率;
(5)接受案例可用于督導。
請您認真閱讀并如實回答
1.我已認真閱讀上述有關(guān)心理傾聽的說明,并符合此活動報名條件。
2.我承諾填寫的信息均為真實信息,如隱瞞或虛假填寫,平臺有權(quán)終止傾聽服務。
3.我已知曉小紅花計劃的傾聽師都是正在學習的新手傾聽師。
4.是否知道此活動需要繳納押金,并且同意繳納押金50元(不繳納押金則無法預約傾聽)。
一、基本信息收集(我們承諾對您的個人隱私嚴格保密)
1.姓名(昵稱)
2.性別
3.年齡
4.民族
5.手機號碼
6.學歷
7.宗教信仰
8.職業(yè)
9.婚姻狀況
10.有無子女
11.現(xiàn)居城市
12.和誰同住?
13.緊急聯(lián)系人姓名
14.緊急聯(lián)系人電話
15.緊急聯(lián)系人和你的關(guān)系
16.了解此活動的途徑(可多選)
二、預約傾聽(以下內(nèi)容僅被傾聽師和必要工作人員知曉,我們承諾嚴格保密)
1.您有什么困擾?(請盡量詳細描述,以便于我們幫您匹配擅長此方向的傾聽師)
2.您希望通過傾聽達到什么目的或者什么樣的效果?
3.您對傾聽師有什么期待或要求(如性別、主要專長,我們盡量按照您的要求為您匹配傾聽師,但不能保證可以完全達到您的要求)。
4.心理傾聽/咨詢經(jīng)歷:
5.是否曾接受過心理測試(若無請?zhí)顭o),如果您曾經(jīng)接受過心理測試,請列出測試的時間、地點、測試內(nèi)容和結(jié)果。
6.是否曾經(jīng)正在服用藥物(若無請?zhí)顭o),如正在服藥,請寫出或正在服用藥物的全稱及醫(yī)生的診斷(請盡可能詳細的說明目前的真實情況,以便我們更好地幫助您)。
7.目前的行為表現(xiàn)和情緒狀態(tài)(可多選)。
8.目前身體狀況(可多選):
9.小紅花計劃公益傾聽需要預約,請?zhí)顚懩梢赃M行傾聽的時間(填寫時段越多,越容易匹配成功。)
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