留守兒童心理健康調(diào)查問卷

1. 你的性別

男女

2. 你的年級

小學(xué)(1-3年級)小學(xué)(1-6年級)初中高中

3. 父母外出務(wù)工時長

不到一年一年到三年三年到五年五年以上

4. 你與父母平均每周聯(lián)系次數(shù)

每天都聯(lián)系3-5次1-2次很久不聯(lián)系

5. 最近一個月你是否經(jīng)常感到孤獨

幾乎每天都有每周好幾次偶爾有幾乎沒有

6. 當(dāng)遇到不開心的事通常會怎么做

跟監(jiān)護人傾訴打電話或視頻跟父母說跟朋友或同學(xué)聊自己哭一場或發(fā)呆做喜歡的事轉(zhuǎn)移注意力不知道該怎么辦

7. 你覺得自己是一個值得被喜歡的人嗎

非常覺得比較覺得不太覺得不太確定

8. 當(dāng)你自己一個人在家或遇到困難時，是否會感到害怕

經(jīng)常害怕偶爾害怕很少害怕從不害怕

9. 你是否會因為父母不在身邊而覺得“自己不如其他同學(xué)”

經(jīng)常這么想偶爾這么想很少這么想從不這么想

10. 你在學(xué)校有能很好分享心事的好朋友嗎

有一到兩個有三個及以上有，但很少說心事沒有

11. 當(dāng)你和監(jiān)護人(如爺爺奶奶)的想法不一致時，你會

好好溝通說出自己的想法表面同意，心里不認(rèn)可直接吵架自己憋在心里不說

12. 你是否接受過學(xué)校或社區(qū)的心理輔導(dǎo)(比如和心理老師聊天)

接受過，比較有幫助接受過，沒有幫助沒接受過，但想試試沒接受過，也不想試

13. 你最希望接受哪方面的心理幫助

有人聽我講煩心事教我調(diào)節(jié)不開心的方法幫我處理和朋友或監(jiān)護人的矛盾其他

14. 你希望父母通過那種方式來幫助你緩解不開心

多打電話聽我說話回來時多陪我做喜歡的事給我更多鼓勵給我更多物質(zhì)獎勵

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