湖北科技學(xué)院學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定調(diào)查問卷

尊敬的同學(xué)：
您好！
        為精準(zhǔn)落實學(xué)生資助政策，幫助有需要的同學(xué)順利完成學(xué)業(yè)，現(xiàn)開展本次貧困認(rèn)定調(diào)查。問卷數(shù)據(jù)僅用于貧困生資格審核，嚴(yán)格保密個人信息，請根據(jù)家庭實際情況如實填寫，感謝您的配合！
一、基礎(chǔ)信息
1. 姓名：_________    
學(xué)號：_________
聯(lián)系電話：____________
2. 性別：
3. 班級
4. 請選擇家庭所在省份城市與地區(qū):
5. 生源地類型
6. 家庭戶籍性質(zhì)
二、重點保障人群家庭學(xué)生情況
（符合下列任一情況可初步認(rèn)定為特別困難，需后續(xù)提供佐證材料）
7. 重點保障人群家庭學(xué)生類型
8. 三、其他家庭經(jīng)濟(jì)困難類學(xué)生情況：
9. 情況簡述，如：____年因洪水導(dǎo)致財產(chǎn)重大損失
10. 情況簡述，如：父親患癌，年自付醫(yī)療費約____元
11. 情況簡述， 如：家庭變故致經(jīng)濟(jì)困難，影響入學(xué)
12. 其他需要資助的低收入家庭情況：
四、家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與負(fù)擔(dān)情況（所有學(xué)生均需填寫）
13. 共同生活、經(jīng)濟(jì)關(guān)聯(lián)緊密的成員數(shù)量
14. 家庭主要勞動力（有經(jīng)濟(jì)收入者）人數(shù)：______人
15. 需贍養(yǎng)的老人（65歲以上）人數(shù)：______人
16. 需撫養(yǎng)的在校學(xué)生（含中小學(xué)、大學(xué)）人數(shù)：______人（含本人）
17. 家庭主要收入來源（可多選）
18. 簡述其他收入來源
19.  家庭近1年人均年收入（稅后）：
20. 父母健康狀況：
21. 慢性患病類型
22. 其他疾病注明：
23. 家庭是否負(fù)有較大數(shù)額債務(wù)？
24. 因何原因欠債及欠債金額
25. 家庭住房情況：
26. 其他請說明情況：
五、在校消費與資助需求
27.  預(yù)計大學(xué)期間月均生活費（含飲食、日用品等）：
28. 勤工儉學(xué)需求
29. 當(dāng)前存在的經(jīng)濟(jì)壓力（可多選）：
六、不得認(rèn)定為家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生情況排查
30. 請勾選符合的情況（若有符合，需說明情況）：
31. 若有符合情況，請說明：__________
32. 簡述家庭成員、狀況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況（不少于200字）
七、證明材料
若勾選了需提供證明材料的選項，需在提交問卷時提交佐證材料（如低保證明、殘疾證、相關(guān)部門出具的貧困證明等）。
33. 證明材料：
選擇文件
感謝您的如實填寫！
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