25秋汽修2班家庭情況調(diào)查表

為了全面了解各位同學(xué)的家庭情況，請(qǐng)各位認(rèn)真填寫(xiě)此問(wèn)卷，涉及個(gè)人隱私的內(nèi)容老師將絕對(duì)保密

1. 姓名

2. 年齡

3. 你是居住在城區(qū)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)

城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

4. 你的父母是否都在世

是否

5. 是哪位親人去世

爸爸媽媽都去世了

6. 你的父母是否已經(jīng)離婚

是否

7. 如果你的父母已經(jīng)離婚，你現(xiàn)在是跟著爸爸生活還是媽媽生活

爸爸媽媽

8. 爸爸或者媽媽離婚后是否有再婚

是否

9. 你現(xiàn)在和誰(shuí)一起居住生活

父母爺爺奶奶獨(dú)居生活其他親人

10. 你覺(jué)得你的心理健康狀況怎么樣

健康積極偶爾情緒波動(dòng)經(jīng)常自暴自棄有過(guò)想自殺的沖動(dòng)

11. 你身體是否有特殊疾病(例如癲癇病，心臟病等)

是否

12. 你現(xiàn)在有早戀嗎（如實(shí)回答，絕對(duì)保密）

是否

13. 你的父母或者現(xiàn)在的監(jiān)護(hù)人對(duì)你怎么樣

很好一般不好

14. 你身邊的朋友多嗎

很多有幾個(gè)沒(méi)有

15. 當(dāng)你心情很糟糕的時(shí)候，你有可以?xún)A述的朋友嗎

有沒(méi)有

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