居民社區(qū)衛(wèi)生服務認知度、使用度與滿意度調(diào)查問卷

 您最近一年內(nèi)來本機構(gòu)的頻次：_______次（必須≥3次）

被訪者年齡： _______ 歲（填寫數(shù)字）

被訪者性別：

請您對本機構(gòu)提供的服務進行評價：健康教育、健康講座（如：日常就診時，醫(yī)生給您進行用藥知識指導、飲食指導等。醫(yī)院或社區(qū)舉辦的健康大課堂、健康咨詢活動等。通過微信、電話等進行的健康指導）

請您對本機構(gòu)提供的服務進行評價：健康教育、健康講座（如：日常就診時，醫(yī)生給您進行用藥知識指導、飲食指導等。醫(yī)院或社區(qū)舉辦的健康大課堂、健康咨詢活動等。通過微信、電話等進行的健康指導）

健康檔案（醫(yī)生或護士詢問過您的身體狀況，并進行了記錄）

健康檔案（醫(yī)生或護士詢問過您的身體狀況，并進行了記錄）

中醫(yī)藥服務（如：中藥、中成藥、草藥、切脈、針灸、拔罐、刮痧、推拿按摩等）

中醫(yī)藥服務（如：中藥、中成藥、草藥、切脈、針灸、拔罐、刮痧、推拿按摩等）

每年為65歲及以上居民免費健康體檢一次（醫(yī)生或護士測量過您的身高、體重、血壓、腰圍等健康狀況，并進行用藥、飲食、鍛煉等健康指導）

每年為65歲及以上居民免費健康體檢一次（醫(yī)生或護士測量過您的身高、體重、血壓、腰圍等健康狀況，并進行用藥、飲食、鍛煉等健康指導）

轉(zhuǎn)診預約（往上級大醫(yī)院轉(zhuǎn)診）

轉(zhuǎn)診預約（往上級大醫(yī)院轉(zhuǎn)診）

您是否知道，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)能為高血壓患者進行高血壓健康管理（醫(yī)生或護士定期為高血壓患者，測量血壓或血糖、進行健康宣教和用藥指導）？

您是否知道，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)能為糖尿病患者進行糖尿病健康管理（醫(yī)生或護士定期為糖尿病患者，測量血壓或血糖、觸摸足背動脈，進行健康宣教和用藥指導）？

您是否患有高血壓或糖尿?。俊究啥噙x】

您是否定期來本機構(gòu)測量血壓或血糖？如果您有糖尿病，醫(yī)生或護士是否摸過您腳上的足背動脈？【只要1個有就是有】

您對社區(qū)醫(yī)生或護士管理您的高血壓或糖尿病是否滿意？

家庭醫(yī)生簽約服務：是由社區(qū)全科或?qū)？漆t(yī)生與居民通過簽訂服務協(xié)議書的方式，與居民建立連續(xù)、穩(wěn)定的健康服務關(guān)系，為居民提供個性化健康服務。

c1. 您知道轄區(qū)內(nèi)開展的“家庭醫(yī)生簽約服務”嗎？

您是否簽約“家庭醫(yī)生”？

c1. 您對“家庭醫(yī)生簽約服務”滿意嗎？

d1. 您對該機構(gòu)就診環(huán)境（干凈衛(wèi)生整潔方面）滿意嗎？

d1. 您的候診時間是_________分鐘（只填寫數(shù)字，不知道寫999）

d1. 您對候診時間滿意嗎？

您的檢查、化驗所等待的時間是：_________分鐘（只填寫數(shù)字，不知道寫999）

d1. 您對檢查、化驗所等待的時間滿意嗎？

d1.您對醫(yī)護人員技術(shù)水平滿意嗎？

您對醫(yī)護人員服務態(tài)度滿意嗎？

醫(yī)生能耐心傾聽您講述病情嗎？

d1. 醫(yī)生大概每次與您交流多長時間？____________分鐘（只填寫數(shù)字）

您對醫(yī)生與您的交流時長滿意嗎？

就診過程中，醫(yī)護人員是否能保護您的隱私？

您對就診結(jié)果（病情得到有效控制）滿意嗎？

以后如果有需要，您還會選擇該機構(gòu)嗎？

您來該機構(gòu)就診方便嗎？

您對該機構(gòu)常規(guī)檢查設(shè)備滿意嗎？

您對該機構(gòu)硬件設(shè)施（如：房屋面積、無障礙設(shè)施等）滿意嗎？

您對該機構(gòu)提供的便民服務設(shè)施（如：飲水設(shè)備、輪椅、老花鏡、針線盒等）滿意嗎？

您對該機構(gòu)常見病、多發(fā)病、慢性病藥品種類滿意嗎？

您對在社區(qū)就診的費用總體滿意嗎？

您對該機構(gòu)的總體評價是多少分？（滿分100分，請填寫數(shù)字）

 請問您對該社區(qū)衛(wèi)生服務的建議？ 【開放題】

您來本機構(gòu)需要多長時間？____________分鐘（請填寫數(shù)字）

您來本機構(gòu)的方式是：

您的戶口是：

您的基本醫(yī)療保障制度是：【單選】

您的文化程度是：