農村留守兒童調查問卷

1.年齡（歲）

2.父母外出務工時長：

＜1年13年>3年

3.主要監(jiān)護人：

祖父母親戚獨自生活

4.過去一周，你刷牙的次數(shù)是?

早晚各1次僅早上1次偶爾刷不刷

5.刷牙時是否會按照老師教的"上下左右"方法?

每次都會有時會從不會

6.如果一個同學經常不刷牙，你覺得以后可能會怎么樣?

牙齒會變黑、變疼說話有味道好像也沒啥事不知道其他：

其他：

7.過去一周，你飯前洗手(用水或肥皂洗)的次數(shù)多嗎?

每次吃飯前都洗大部分時候洗有時候洗，有時候忘了很少洗從來不洗

8.你覺得飯前認真洗手，最大的好處是什么?

不容易肚子疼/拉肚子顯得干凈，別人喜歡老師會表揚不知道有什么好處其他：

其他：

9.如果你有時候不喜歡刷牙、洗手，最主要的原因會是什么呢?(如果你沒有不喜歡刷牙、洗手，可以跳過這個問題)

條件限制：比如熱水、洗漱用品有時會不方便意識不足：不太了解這些習慣為什么特別重要缺少提醒：如果有人經常提醒和鼓勵，我會做得更好其他原因_

其他：

10.你覺得村里的大人或者學校，怎么做能讓大家更愿意講衛(wèi)生、少生病?(想到什么說什么）

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