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老年人健康監(jiān)測調(diào)查問卷
1. 近1周內(nèi)，你是否出現(xiàn)過發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、腹瀉等不適癥狀？
是（請注明具體癥狀：______）
否
2. 你目前是否在服用長期治療藥物（如降壓藥、降糖藥、降脂藥等）？
是（請注明藥物名稱及用途：______）
否
3. 近3個月內(nèi)，你的體重是否有明顯變化（增重或減重超過5kg）？
是（增重□ 減重□，變化幅度：______kg）
否
4. 你平均每天的睡眠時間大約是多久？
＜6小時
6-8小時
＞8小時
5. 近1周內(nèi)，你是否有過夜間憋醒、呼吸困難或胸悶氣短的情況？
頻繁（≥3次/周）
偶爾（1-2次/周）
無
6. 近1個月內(nèi)，你是否有過跌倒經(jīng)歷？
是（請注明跌倒次數(shù)及是否受傷：______）
否
7. 你日常行動是否需要他人協(xié)助（如穿衣、洗澡、吃飯、上下樓梯、外出等）？
完全需要
部分需要
完全不需要
8. 近3個月內(nèi)，你是否因身體不適（如跌倒、疾病加重等）去過醫(yī)院就診或住院治療？
是（請注明就診/住院原因：______）
否
9. 你是否有記憶力明顯下降的情況（如經(jīng)常忘記近期發(fā)生的事、找不到常用物品等）？
頻繁出現(xiàn)
偶爾出現(xiàn)
從未出現(xiàn)
10. 你是否患有已知的慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、骨質(zhì)疏松等）？
是（請注明具體疾?。篲_____）
否
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