心理咨詢服務(wù)\n來訪者預(yù)約登記表

尊敬的來訪者:
       在您決定進入咨詢之前,請您務(wù)必認真閱讀以下所有的文字:
       心理咨詢是咨詢師幫助來訪者緩解或者療愈其心理困擾或癥狀的過程,它可能涉及到對來訪者內(nèi)心世界的深度探索,這是一個充滿挑戰(zhàn)的歷程。咨詢師會對您的個人信息以及咨詢中所談的內(nèi)容嚴格保密。除非涉及到生命遭遇威脅或未成年遭受虐待或法律要求調(diào)取。
       咨詢需要的次數(shù)與來訪者心理困擾的程度,想要達到的目標,咨訪之間的關(guān)系,來訪者能夠和準備投入的時間精力以及咨詢師的咨詢?nèi)∠虻戎T多因素都有關(guān)系。咨詢設(shè)置中固定的時間,固定的頻率有利于咨詢進展,因此我們建議您提供盡可能保證的最方便的時間。
        另外,您還需要了解咨訪關(guān)系不同于一般人際關(guān)系,其重要一面就體現(xiàn)在您不必因顧慮而隱瞞自己內(nèi)心的真實想法,您在咨詢中任何感受,包括對咨詢師的感受都可以自由表達,這是咨詢師深入了解您的一個機會。
        最后,咨訪關(guān)系是一段自由的關(guān)系,無論您產(chǎn)生想要離開或者暫停咨詢的想法,我們都鼓勵您告知咨詢師并一起討論,充分討論過后,咨詢師會尊重您的決定。
        您是否具備:
      (1)無自殺意愿或行為;無重性精神疾??;無服用精神類藥物的歷史或已斷藥兩年;
      (2)個人有主觀的強烈改變現(xiàn)狀的意愿;
      (3)年齡為18-65周歲的成人;
      (4)在時間地點上能盡量配合每周一次的頻率;
      (5)接受案例可用于督導。
請您認真閱讀并回答
1.我已認真閱讀上述有關(guān)心理咨詢的說明,并符合參與條件。
一、基本信息收集(我們承諾對您的個人隱私嚴格保密)
1.姓名
2.性別
3.年齡
4.民族
5.手機號碼
6.學歷
7.宗教信仰
8.職業(yè)
9.婚姻狀況
10.有無子女
11.現(xiàn)居城市
12.和誰同住?
13.緊急聯(lián)系人姓名
14.緊急聯(lián)系人電話
15.緊急聯(lián)系人和你的關(guān)系
二、預(yù)約咨詢(以下內(nèi)容僅被咨詢師知曉,我承諾嚴格保密)
1.您希望咨詢哪方面的問題,這個問題給您帶來了什么困擾?(請盡量詳細描述,以便于咨詢師為您做個性化的準備)
2.您希望通過咨詢達到什么目的或者什么樣的效果?
3.您對咨詢師有什么期待或要求(如偏精神動力學或者認知行為療法)。
4.心理咨詢經(jīng)歷
5.是否曾接受過心理測試(若無請?zhí)顭o),如果您曾經(jīng)接受過心理測試,請列出測試的時間、地點、測試內(nèi)容和結(jié)果。
6.是否曾經(jīng)正在服用藥物(若無請?zhí)顭o),如正在服藥,請寫出或正在服用藥物的全稱及醫(yī)生的診斷(請盡可能詳細的說明目前的真實情況,以便我們更好地幫助您)。
7.目前的行為表現(xiàn)和情緒狀態(tài)(可多選)。
8.目前身體狀況(可多選):
9.請?zhí)顚懩梢赃M行咨詢的時間(可填寫多個時段),如果是長程咨詢建議固定在每周的同一時間進行?!纠?周二 20:00—21:00,周日 10:00-11:00】
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