社區(qū)老年人醫(yī)療健康調(diào)查
1. 您的年齡
60～65
66～75
75～85
2. 您的性別
男
女
3. 您的居住方式
獨居
與子女/配偶同住
4. 您是否有退休金/養(yǎng)老金
有
無
5. 您目前是否患有以下慢性?。啥噙x，無則選“無”）
高血壓
糖尿病
心腦血管?。ㄈ绻谛牟。酗L）
骨關節(jié)?。ㄈ珀P節(jié)炎）
其他
無
6. 您是否能準確說出自己慢性病的控制標準（如血壓、血糖正常范圍）
能
基本能
不能
7. 您是否同時患有多種慢性??？
0種
1種
2種
3種以上
8. 您每周規(guī)律運動（如散步、太極）的頻率
幾乎不運動
1～2次
2～3次
3次以上
9. 您的日常飲食是否注意“低鹽、低油、低糖”
非常注意
偶爾注意
不注意
10. 您生病時優(yōu)先選擇的就醫(yī)地點
社區(qū)衛(wèi)生服務中心
二級或三級醫(yī)院
私人診所或藥店
盡量不就醫(yī)
11. 您是否定期在社區(qū)衛(wèi)生服務中心做健康體檢（如每年1次）
是
否
12. 您是否參加了醫(yī)療保險？
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
商業(yè)醫(yī)療保險
未參加
13. 您覺得自費醫(yī)療費用壓力如何？
無壓力
有一點壓力
壓力很大
14. 1. 您最希望社區(qū)增加哪些健康服務（可多選）
免費慢性病篩查
健康講座（如飲食、用藥）
上門醫(yī)療
康復訓練指
15. 您對社區(qū)老人醫(yī)療健康服務還有其他建議：
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