知安行預(yù)約登記表

您好!為了在咨詢前了解您的一些必要信息,以便為您提供適宜的心理服務(wù),請如實填寫以下

信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。我們會嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國心理學(xué)會臨床與咨

詢心理學(xué)工作倫理守則(第二版)》,妥善保管以下信息。

1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 聯(lián)系電話
5. 居住城市
6.

監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人姓名

7. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系
8. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話
9. 職業(yè)
10. 受教育水平
11. 婚姻狀況
12. 您前來咨詢的主要困擾是
13. 您期待咨詢達(dá)成什么目標(biāo)
14. 擬預(yù)約時間(可多寫)
15. 咨詢形式
16. 是否指定咨詢師
17. 是否對咨詢師性別、年齡等特征有偏好
18. 是否回避特定咨詢師
19. 您近期遭遇了以下哪些事件(可多選)
20. 您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷?
21. 您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診?
22. 您是否曾經(jīng)使用過精神藥物治療?
23. 您目前是否正在使用精神藥物治療?
24. 還有哪些情況是您希望我們了解的?
更多問卷 復(fù)制此問卷