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助學金評定家庭經(jīng)濟情況調(diào)查問卷
親愛的同學:
你好！為公平、公正開展本次助學金評定工作，精準了解同學們的家庭經(jīng)濟實際狀況，特設計此問卷。問卷信息僅用于助學金評定，嚴格保密，請你根據(jù)家庭真實情況如實填寫，感謝你的理解與配合！
您的姓名
一、家庭基本結(jié)構(gòu)
1.你的家庭常住人口數(shù)量（共同居住、經(jīng)濟共擔）?
A.2 人及以下
B.3 人
C.4 人
D. 5 人及以上
2.你的家庭主要勞動力數(shù)量（有穩(wěn)定收入來源的成員）?
A.0 人
B.1 人
C.2 人
D. 3 人及以上
3.你的家庭是否有需要特殊照顧的成員（如老人、殘疾人、患病親屬等）?
A.無
B.1 人
C.2 人
D. 3 人及以上
4.你家中兄弟姐妹的教育情況（不含你本人）?（可多選）
A.無兄弟姐妹
B.義務教育階段（小學 / 初中）
C.高中階段
D.大學及以上階段
E. 已工作
二、家庭經(jīng)濟收入情況
1.你家庭的主要收入來源是?（可多選）
A.父母務工工資
B.務農(nóng)收入
C.個體經(jīng)營收入
D.退休金 / 養(yǎng)老金
E.低保 / 特困補助
F. 其他（請注明）:
2.你家庭每月總收入大致范圍?
A.1000 元及以下
B.1001-3000 元
C.3001-5000 元
D.5001-8000 元
E. 8001 元及以上
3.你家庭的收入是否穩(wěn)定?
A.非常穩(wěn)定（固定工作 / 收入來源）
B.基本穩(wěn)定（偶爾波動）
C.不穩(wěn)定（季節(jié)性 / 臨時性收入為主）
D. 無穩(wěn)定收入
4.近一年你的家庭是否因特殊情況（如失業(yè)、自然災害等）導致收入大幅減少?
A.是，減少幅度 50% 以上
B.是，減少幅度 30%-50%
C.是，減少幅度 30% 以下
D. 否
三、家庭經(jīng)濟支出壓力
1.你家庭每月主要支出中占比最高的是?（可多選）
A.醫(yī)療費用
B.教育費用（學費、雜費等）
C.住房費用（房租 / 房貸）
D.基本生活開支（飲食、水電等）
E.債務償還
F. 其他（請注明）:
2.你家庭是否存在負債情況（如醫(yī)療貸、教育貸、房貸等）?
A.無負債
B.有負債，每月還款 1000 元及以下
C.有負債，每月還款 1001-3000 元
D. 有負債，每月還款 3001 元及以上
3.你在校期間的月均生活費來源及金額?
A.家庭提供，500 元及以下
B.家庭提供，501-1000 元
C.家庭提供 + 勤工儉學，1001-1500 元
D.主要依賴勤工儉學 / 助學貸款，1500 元及以下
E. 其他（請注明）:
4.你是否需要通過勤工儉學（如校內(nèi)兼職、校外打工）補貼生活 / 學費?
A.是，每周兼職 10 小時及以上
B.是，每周兼職 5-10 小時
C.偶爾兼職
D. 否
四、特殊困難情況
1.你的家庭是否屬于以下特殊類型?（可多選）
A.脫貧不穩(wěn)定
B.邊緣易致貧
C.因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅度縮減導致基本生活出現(xiàn)嚴重困難
D.最低生活保障家庭學生
E.殘疾人家庭（本人或父母為殘疾人）
F.孤兒
G.事實無人撫養(yǎng)兒童
H.特困救助供養(yǎng)學生
I. 家庭成員患重大疾?。ㄈ绨┌Y、慢性病需長期治療等）
J.烈士子女
K.優(yōu)撫對象子女
L.因公犧牲警察子女
G. 無上述情況
2.若家庭成員患重大疾病，每年醫(yī)療費用大致范圍?
A.無患病成員
B.1 萬元及以下
C.1-5 萬元
D.5-10 萬元
E. 10 萬元及以上
3.你的家庭是否因自然災害、意外事故等突發(fā)情況，造成重大經(jīng)濟損失?
A.是，損失 1 萬元及以下
B.是，損失 1-5 萬元
C.是，損失 5 萬元及以上
D. 否
17. 4.你是否有其他需要說明的家庭經(jīng)濟困難情況（不屬于上述幾個類型的情況）?（可簡要填寫，如無則填 “無”）______
五、助學金需求與承諾
1.你申請本次助學金的主要用途是?（可多選）
A.繳納學費、教材費
B.覆蓋基本生活開支
C.支付學習相關費用（如資料費、培訓費）
D.補貼家庭其他開支
E.其他（請注明）:
2.你承諾所填寫的家庭經(jīng)濟情況是否真實有效?
A.是，完全真實
B. 否（若選此項，需說明原因）:
再次感謝你的如實填寫，我們將嚴格保護你的個人信息，公平開展評定工作！
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