首都師范大學心理咨詢中心咨詢知情同意書（2022秋修訂）歡迎您預約心理咨詢服務，也感謝您對我們的信任。心理咨詢是一項專業(yè)性較高的助人工作，咨詢師與來訪者需要共同配合工作。
考量疫情防控要求、學校管理規(guī)定、服務管理成本等因素，心理咨詢中心在不同校區(qū)（本部/良鄉(xiāng)）、不同時段將會提供兩種咨詢方式：線下心理咨詢（來訪者需來心理咨詢中心咨詢室，面對面地與咨詢師完成心理咨詢）和線上視頻咨詢（通過網(wǎng)絡(luò)視頻工具開展咨詢服務）。
為了保障您在咨詢過程中的權(quán)益，盡可能地幫您解決困擾，請您仔細閱讀此協(xié)議書，了解相關(guān)咨詢事項。
一、我校心理咨詢服務基本設(shè)置
1、 心理咨詢中心為本校學生（休學期間除外）及教職員工提供免費咨詢服務。中心不提供精神障礙的診斷、治療、處方開具、休復學證明、醫(yī)療證明（請假條等），以及心理治療等服務。
2、 每次咨詢約為50分鐘，每周一次。若無法按時咨詢或需要改變咨詢時間，來訪者需至少提前一天通知預約員，否則就視為主動結(jié)束咨詢，繼續(xù)咨詢須再次預約咨詢時間。若因個人事務，請假超過兩次者，中心將停止提供咨詢服務，繼續(xù)咨詢須重新預約。
3、 因來訪者原因，單次咨詢遲到時間超過20分鐘，將視為取消咨詢服務，咨詢師將不再提供本次咨詢服務，視為無故請假一次。
4、 來訪者有權(quán)利獲知咨詢師的訓練背景、學習經(jīng)歷，以決定接受或拒絕咨詢。咨詢過程中，來訪者有權(quán)知道自己目前的心理狀況，有權(quán)了解咨詢師在整個咨詢過程中所使用的方法，并有權(quán)和咨詢師探討最適宜的方法。
5、 在咨詢過程中，為了更好地幫助來訪者，咨詢師必要時可以提出將來訪者轉(zhuǎn)介給本中心其他咨詢師或醫(yī)療機構(gòu)。
6、 來訪者承諾在咨詢服務完整結(jié)束前不做出重大決定，如退學、休學、離家（校）出走、自殺等。
7、 為保護咨詢師和來訪者雙方的利益，咨詢師不得與來訪者建立其他私人聯(lián)系渠道或產(chǎn)生利益關(guān)系。
8、 在咨詢服務前或期間，來訪者還需要配合中心完成《SDS抑郁自評量表》、《SAS焦慮自評量表》、《心理咨詢前測問卷》、《來訪者意見反饋表》等相關(guān)量表或問卷。
二、 心理咨詢中的保密及保密例外
1、 中心任何人員（咨詢師、初始訪談師、預約員等）承諾嚴格遵守咨詢保密原則，對有關(guān)您的任何信息都采取保密措施。當出現(xiàn)以下情況時，依據(jù)咨詢倫理原則，咨詢員可以突破保密原則：
1）為了更好的幫助來訪者，心理咨詢中心可能會定期針對案例進行專業(yè)督導。咨詢師會對能識別出你身份的信息進行保密，并保證您的有關(guān)資料僅為中心專業(yè)咨詢?nèi)藛T應用。
2）在發(fā)現(xiàn)您有危害自身、他人，或有嚴重心理問題傾向的可能時，我們將會采取必要措施，為盡量防范意外事件的發(fā)生，必要時中心會通知家人及有關(guān)部門相關(guān)咨詢信息，進行專業(yè)轉(zhuǎn)介。
3）疫情期間出現(xiàn)相關(guān)癥狀，或違反疫情防控規(guī)定時。
4）當法律規(guī)定需要披露相關(guān)信息時。
2、 我們將在嚴格保密的情況下保存咨詢記錄。
3、 在任何形式的咨詢服務中，未征得對方書面授權(quán)時，咨訪雙方均不得就咨詢過程進行影音錄制。
三、 線上視頻咨詢服務特殊事項（暫停階段）
1） 線上視頻咨詢以“騰訊會議”（暫定）作為咨詢平臺，以視頻咨詢的方式提供服務。該網(wǎng)絡(luò)平臺非首師大所有，服務中因網(wǎng)絡(luò)平臺造成的相關(guān)問題，皆由網(wǎng)絡(luò)平臺承擔相關(guān)責任。
2） 咨訪雙方均應為線上視頻咨詢準備好必要的電子設(shè)備，并確保網(wǎng)絡(luò)信號的暢通。因網(wǎng)絡(luò)信號故障導致咨詢卡頓或延誤：若是咨詢師的緣故，來訪者可與咨詢師商討將咨詢延時或增加；若因來訪者的緣故或其他不可控因素導致的網(wǎng)絡(luò)斷線，原則上咨詢時間不延后或增加。
3） 在線上視頻咨詢服務的過程中，咨詢師和來訪者雙方均應專注于咨詢服務本身，不得同時兼顧其他事宜（如就餐、使用其他網(wǎng)絡(luò)工具進行社交活動、電子購物等），亦不得擅自離開服務平臺（若有特殊情況，需要雙方知情討論后決定）。雙方均應為咨詢服務提供獨立的、安靜的空間環(huán)境。在咨詢服務期間不得有他人在場和闖入，不能邀請其他人加入，避免咨詢服務被侵入和打擾。若出現(xiàn)以上情形，咨詢師及來訪者均有權(quán)利即時終止線上視頻咨詢。
四、 心理咨詢服務中的終止或結(jié)束
1、 心理咨詢結(jié)束時間由來訪者與咨詢師視咨詢效果共同探討決定，每學期咨詢服務一般不超過6次。
2、 來訪者有權(quán)利提出終止咨詢，但建議在咨詢中與咨詢師充分討論后，由咨訪雙方協(xié)商決定。來訪者亦有權(quán)利更換咨詢師，在一學期內(nèi)最多可向中心申請更換一次咨詢師。
3、 當來訪者的行為以下3種情形時，中心有權(quán)終止提供咨詢服務：
1） 當來訪者的行為違背本知情同意書內(nèi)相關(guān)規(guī)定時；
2） 當來訪者有可能觸及相關(guān)法律規(guī)定時；
3） 當來訪者對咨詢師有潛在傷害可能時（如傳染病、威脅、暴力、醉酒等情況）。
4、 經(jīng)中心咨詢并達成轉(zhuǎn)院意向的同學，需在指定醫(yī)院診斷后，持診斷病歷返回中心進行備案。
5、 為保證咨詢效果，咨詢師會在咨詢結(jié)束后，定期對來訪者進行咨詢約訪。
五、心理咨詢服務投訴方式和渠道
在咨詢期間，如發(fā)現(xiàn)咨詢師或工作人員，有違反咨詢倫理及本知情同意書相關(guān)情形，來訪者有權(quán)利向中心負責人進行投訴，投訴郵箱cnuxlzx@sina.com，請寫明聯(lián)系方式及具體情況，以便調(diào)查和反饋。