2025-2026學年第一學期學生家庭經濟情況調查問卷

1. 學生姓名

2. 年級

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

3. 班級

一班二班

4. 學生戶籍所在地

新疆生產建設兵團石河子市國家連片特困地區(qū)南疆四地州戶籍（喀什地區(qū)、和田地區(qū)、阿克蘇地區(qū)、克孜勒蘇赫克爾克孜自治）自治區(qū)邊境縣、貧困縣和兵團其他邊境團場其他

5. 家庭狀況

正常單親離異喪偶其他特殊情況詳細說明

6. 父母從業(yè)情況

父母（或實際扶養(yǎng)人）均無固定工作且雙方在外打工，雙方收入不高于當?shù)刈畹凸べY收入標準父母（或實際扶養(yǎng)人）一方無固定工作且在外打工，且另一方方收入不高于當?shù)刈畹凸べY收入標準父母（或實際扶養(yǎng)人）均有工作，但收入不高于當?shù)刈畹凸べY收入標準工作僅為種植戶或養(yǎng)殖戶，無種養(yǎng)之外的其他收入來源父母一方（或實際扶養(yǎng)人）為公務公職人員（公務員、企事業(yè)單位人員）父母雙方（或實際扶養(yǎng)人）為公務公職人員（公務員、企事業(yè)單位人員）其他特殊情況詳細說明

7. 家庭人數(shù)總數(shù)

8. 家庭人均年收入（單位：萬元）

9. 特殊群體類型

建檔立卡貧困戶低保家庭特困救助供養(yǎng)孤兒（事實無撫養(yǎng)兒童）殘疾學生殘疾人家庭子女烈士子女特殊情況請詳細說明以上皆不屬于

10. 家庭成員健康狀況

父母（或實際扶養(yǎng)人）雙方有重大疾病、慢性疾病或因年邁等原因喪失勞動能力父母（或實際扶養(yǎng)人）一方有重大疾病、慢性疾病或因年邁等原因喪失勞動能力學生本人患有重大疾病、慢性疾病，需常年服藥家庭需獨立贍養(yǎng)或撫養(yǎng)其他成員，重大疾病或慢性疾病或需常年服藥家庭成員健康狀況均良好

11. 家庭突發(fā)狀況

家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災害），一年之內發(fā)生造成父母雙方或實際扶養(yǎng)人喪失勞動能力家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災害），一年之內發(fā)生造成父母一方或實際扶養(yǎng)人喪失勞動能力家庭遭受重大自然災害（連續(xù)多年受災嚴重），造成損失近年家庭收入，收入損失嚴重家庭遭受重大自然災害（一年之內受災嚴重），造成損失近年家庭收入，收入損失超過家庭當年總收入的50%家庭無突發(fā)狀況

12. 贍養(yǎng)老人情況

獨立贍養(yǎng)兩位以上的老人，且老人長期患有疾病或殘疾的獨立贍養(yǎng)兩位及以下的老人，且老人長期患有疾病或殘疾的其他特殊情況詳細說明無此類情況

13. 家中就學子女人數(shù)

1人2人3人3人以上

14. 房產情況

無自有房產（含戶籍地自建房）1套自住房2套及以上自住房、投資性住房其他

15. 家庭擁有車輛的情況

0輛1輛2輛3輛及以上

16. 家庭是否擁有企業(yè)或個體經營店鋪

個體經營商鋪（請簡要描述經營內容及規(guī)模）注冊公司、企業(yè)（請簡要描述經營內容及規(guī)模）無

17. 負債情況

消費負債（請注明具體數(shù)據(jù)）經營負債（請注明具體數(shù)據(jù)）其他負債（請注明具體數(shù)據(jù)）無

18. 您對于資助資金的一些想法

目前家中經濟壓力較大，希望能夠申請補助資金，環(huán)節(jié)家庭經濟壓力目前家中經濟水平尚可，偶爾出現(xiàn)經濟緊張情況，但可正常生活目前家庭經濟收入持續(xù)向好，沒有經濟方面的壓力，不需要申請資助

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