黃埔南社區(qū)老年人健康需求調(diào)查

一、基本信息

您的稱呼:

年齡:

性別:居住情況（獨(dú)居/多人同住）:

二、健康調(diào)查

1、您的身體情況如何?

A、患有重?。[瘤、尿毒癥等）B、有老年慢?。ㄈ缛?、關(guān)節(jié)炎等）選此項(xiàng)跳過(guò)第二題C、一般（如血壓有點(diǎn)高，但不需要長(zhǎng)期服藥）選此項(xiàng)跳過(guò)第二第第三題D、健康選此項(xiàng)跳過(guò)第二第三題

2、如果您身體患有重病，所患何病:

A、腫瘤，B、尿毒癥C、其他:

3、如果您身體患有老年慢病，具體是哪方面的病:

A、高血壓B、高血糖C、高血脂D、高尿酸E、頸椎病F、腰椎病G、關(guān)節(jié)炎H、心臟病I、慢阻肺J、支氣管炎K、其他補(bǔ)充:

4、您看病醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源:

A、醫(yī)保B、商業(yè)保險(xiǎn)C、醫(yī)療救助D、個(gè)人工資或退休金E、他人資助

5、您在看病上是否存在經(jīng)濟(jì)壓力?

A、沒(méi)有壓力B、有一定壓力C、有較大壓力，支出占了收入的一半D、非常大壓力，入不敷出

6、您的月收入是多少?

A、1000元以下B、1001-3000元C、3001-5000元D、5000元以上

7、在健康方面，您覺(jué)得自己可以從哪些方面提升自己的保健能力

A、學(xué)習(xí)更多關(guān)于營(yíng)養(yǎng)和飲食的知識(shí)，合理安排膳食，確保營(yíng)養(yǎng)均衡。B、增加日常活動(dòng)量，如散步、打太極等，提高身體素質(zhì)。C、定期進(jìn)行體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理健康問(wèn)題。D、學(xué)習(xí)心理健康知識(shí)，保持樂(lè)觀心態(tài)，增強(qiáng)心理韌性。E、培養(yǎng)興趣愛(ài)好，豐富精神生活，有助于身心健康。

8、為了自己的健康，您除了就醫(yī)目前還采取了哪些保健措施:

A、合理飲食B、保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（如散步、遛彎、慢走、家務(wù)勞作）C、通過(guò)書箱、講座、電視節(jié)目等學(xué)習(xí)保健養(yǎng)生知識(shí)D、進(jìn)行有針對(duì)性的保健運(yùn)動(dòng)（理療、健身操）E、身體監(jiān)測(cè)，如定期做體檢，每天測(cè)血壓F、以上都沒(méi)有

9、如果社區(qū)開(kāi)展下列健康活動(dòng)，你會(huì)參加哪些:

A、健康講座/課堂B、社區(qū)義診活動(dòng)C、慢病管理小組D、個(gè)別輔導(dǎo)陪伴服務(wù)E、保健養(yǎng)生操、太極拳等健身運(yùn)動(dòng)F、其他，補(bǔ)充G、都不參加，原因

10、您希望在哪一個(gè)時(shí)間點(diǎn)/段方便參與活動(dòng)/接受服務(wù)（盡量多選）?

周一上午周一下午周二上午周二下午周三上午周三下午周四上午周四下午周五上午周五下午周六上午周六下午周日上午周日下午不確定有時(shí)間就參加

11、您在健康服務(wù)上的其他建議

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