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老年人自我健康調(diào)查
1.您的性別
A.男
B.女
2.您的年齡(歲):
A.60-74歲
B.75-89歲
C.90歲以上
3.您的文化程度:
A.中學(xué)及以下
B.高中/中專
C.大專/本科
D.研究生及以上
4.您的婚姻狀況:
A.未婚
B.已婚
C.喪偶
D.離異
5.您的身體健康狀況:
A.差
B.一般
C.良好
6.您的心理健康狀況:
A.差
B.一般
C.良好
7.您的經(jīng)濟(jì)條件情況:
A.差
B.一般
C.良好
8.您患有慢性病的種類:
A.糖尿病
B.高血壓E.慢性陰塞性肺部疾病
c.惡性腫瘤
E.慢性陰塞性肺部疾病c.惡性腫瘤
E.慢性陰塞性肺部疾病c.惡性腫瘤D.高血脂
F.心腦血管疾病
G.風(fēng)濕性疾病
H.其他
9.您的患病時長是（如患多種疾病，請選擇時間最長的回答）：
A.1-3年
B.3-5年
C.5-7年
D.7-9年
E.10年以上
10.您有幾個子女:
A.1個及以下
B.2個
C.3個及以上
11.您目前與誰住在一起:
A.無
B. 配偶
c.子女
D.其他
12.您與子女經(jīng)常交流嗎？
A.很少
B.偶爾
c.經(jīng)常
13.您的子女居住離您多遠(yuǎn):
A.同村/街道
B.同鎮(zhèn)/區(qū)
c.同縣/市
D.同省
E.省外
14.您家人對您的關(guān)心程度
A.較少
B.一般
C.較多
15.您鄰居、同事、對您的關(guān)心程度:
A.較少
B.一般
C.較多
16.您是否會用手機(jī)、電腦、平板等電子設(shè)備上網(wǎng)？
A、是
B、否（跳轉(zhuǎn)至問卷第二部分）
17.除去正常工作或?qū)W習(xí)等之外，您平均每天上網(wǎng)的時間有多長（包括使用手機(jī)平板、電腦等）？
A、1小時以下
B、1-3小時
C、3小時以上
18.您是否使用互聯(lián)網(wǎng)了解慢性病相關(guān)信息？
A、是
B、否
19.您了解過“數(shù)字化醫(yī)療”服務(wù)嗎？
A、是
B、否
20.您使用“數(shù)字化醫(yī)療”服務(wù)的頻率是？
A、經(jīng)常
B、偶爾
C、很少
D、從不（跳轉(zhuǎn)至問卷第二部份）
21.您使用過以下哪種或哪幾種“數(shù)字化醫(yī)療”服務(wù)？（多選題）
A、門診預(yù)約掛號
B、健康知識查詢或在線疾病咨詢
C、移動醫(yī)療APPD、健康監(jiān)測記錄B、健康電子檔案、電子處方F、遠(yuǎn)程醫(yī)療G、查驗檢查報告 H、醫(yī)藥電商I、其他
其他
G、查驗檢查報告
H、醫(yī)藥電商
I、其他
1、您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項）
（1）一個也沒有
（2）1-2個
（3）3-5個
（4）6個或6個以上
2、近一年來您（只選一項）
（1）遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室
（2）住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起
（3）和同學(xué)、同事或朋友住在一起
（4）和家人住在一起
3、您的鄰居（只選一項）
（1）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
（2）遇到困難可能稍微關(guān)心
（3）有些鄰居都很關(guān)心您
（4）大多數(shù)鄰居都限關(guān)心您
4、您的同事：（只選一項）
（1）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
（2）遇到困難可能銷微關(guān)心
（3）有些同事很關(guān)心您
（4）大多數(shù)同事都很關(guān)心您
5、從家庭成員得到的支持和照顧（夫妻，戀人）
A無
B極少
C一般
D全力支持
5、從家庭成員得到的支持和照顧（父母）
A無
B極少
C一般
D全力支持
5、從家庭成員得到的支持和照顧（兒女）
A無
B極少
C一般
D全力支持
5、從家庭成員得到的支持和照顧（兄弟姐妹）
A無
B極少
C一般
D全力支持
5、從家庭成員得到的支持和照顧（其他成員，如嫂子）
A無
B極少
C一般
D全力支持
6、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和實際問題幫助的來源有：
A配偶；
B其他家人；
C朋友；
D親戚；
E同事；
F工作單位；
G黨團(tuán)工會等官方組織
H宗教、社會團(tuán)體等官方組織；
I其他（請列出）
7、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心來源有：
A配偶，
B其他家人；
C朋友；
D親戚；
E同事
F工作單位；
G黨團(tuán)工會等官方組織
H宗教、社會團(tuán)體等官方組織；
I其他（請列出)
8、您遇到煩惱時的傾訴方式：（只選一項）
（1）從不向任何人訴述。
（2）只向關(guān)系極為密切的1~2個人訴述。
（3）如果朋友主動詢問向您會說出來。
（4）主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。
9、您遇到煩惱時的求助方式：（只選一項）
（1）只靠自己，不接受別人幫助。
（2）很少請求別人幫助。
（3）有時請求別人幫助
（4）有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援。
10、對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動,您:(只一項)
(1)從不參加
(2)偶爾參加
(3)經(jīng)常參加
(4)主動參加并積極活動
1.一日三餐規(guī)律
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
2.飲食清淡
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
3.科學(xué)分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃飽，晚吃少）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
4.每天注重不同種類食物的營養(yǎng)搭配（達(dá)15種以上，包括蔥/姜蒜/肉/蔬菜）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
5.每天至少喝1200ml左右的清水（約6杯）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
6.根據(jù)自身情況或?qū)I(yè)人員建議選擇運(yùn)動頂目、運(yùn)動強(qiáng)度及時間
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
7.充分利用鍛煉與休息的場所和器械
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
8.每周堅持至少3的體育鍛煉，每次時間至少在30分鐘以上
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
9.鍛煉以有氧運(yùn)動為主（如慢跑散步、太極拳、游泳等）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
10.鍛煉后及時合理地補(bǔ)充水分或鹽份
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
11.服藥時，會注意標(biāo)簽、有效期及使用說明
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
12.當(dāng)身體出現(xiàn)不適時，及時去醫(yī)院就診
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
13.就醫(yī)時，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療或處理
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
14.就醫(yī)時，能向醫(yī)生清楚地介紹自己的病情健康
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
15.定期清潔消毒生活用具或設(shè)備
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
16.保持工作或居住環(huán)境的整齊、干凈
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
17.注意飲食衛(wèi)生和安全
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
18.營造良好的睡眠環(huán)境（包括光線、聲音、溫濕度等）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
19.當(dāng)室內(nèi)空氣不好時，通過多種方式改善（如開窗通風(fēng)）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
20.了解或利用相應(yīng)的醫(yī)療保險（如醫(yī)保報銷程度、藥品等）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
21.關(guān)注或利用醫(yī)療相關(guān)政策（如新醫(yī)改、新農(nóng)合政策）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
22.恰當(dāng)利用身邊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（如選擇適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
23.需要時，主動向他人尋求幫助和支持
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
24.充分應(yīng)用所獲取的健康知識健康自我管理認(rèn)知同意比較同意不確定不太同意不同意
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
25.有良好的人際關(guān)系可以促進(jìn)健康
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
26.有良好的生活或工作環(huán)境可以促進(jìn)健康
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
27.家人或朋友會對自身健康管理起監(jiān)督作用
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
28.家人或朋友會對自身健康管理起榜樣作用
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
29.接種疫苗是預(yù)防一些傳染病較經(jīng)濟(jì)、有效的措施
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
30.合理使用保健藥品或保健器材，在一定程度上可以改善體質(zhì)和緩解病情
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
31.聽從醫(yī)務(wù)人員建議是保持健康的途徑之一
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
32.飲食、運(yùn)動、心態(tài)等是景響健康的重要因素
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
33.少吸煙多運(yùn)動平衡膳食可減少心腦血管病的發(fā)生
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
34.執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員制定的治療方案或建議
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
35.能較好控制自己，不受他人不良嗜好的景響
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
36.改變不良的生活方式：采取自我保健行為
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
37.出現(xiàn)健康問題，能正確應(yīng)對
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
38.能判斷有害健康的行為、活動或事
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時
D.偶爾
E.從不
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