上海市精神衛(wèi)生中心兒少科住院預(yù)約登記

尊敬的就診兒童及家長，
       您好！
若您在門診就診后有住院的計劃，請您填寫本問卷進行住院預(yù)約登記。登記后會有住院部醫(yī)護人員在方便入院時提前電話聯(lián)系您，告知入院時間安排及入前準備工作。
1.請問孩子的姓名是：
2.性別：
3.年齡__歲（實足）：
4.門診/住院號：
5.家長姓名：
6.聯(lián)系電話:
7.家庭住址：
#以下內(nèi)容請交由看診的門診醫(yī)生代為填寫#
8.患兒目前考慮的診斷是：
9.患兒目前存在的風(fēng)險是：
10.推薦入院期限：
11.轉(zhuǎn)介醫(yī)生
請醫(yī)生在填寫完上述內(nèi)容后將問卷跳轉(zhuǎn)到下一頁，將交還給家長、由家長繼續(xù)填寫后續(xù)內(nèi)容。
為了更加了解您孩子的情況，方便我們及時安排入院，請根據(jù)您和孩子的情況，有家長填下以下內(nèi)容
請問家長您與孩子的關(guān)系：
您和您的孩子希望通過本次住院解決什么問題？
您和您的孩子對本次住院是否意見一致？
我院兒少科在徐匯院區(qū)及閔行院區(qū)均有住院病房，您更傾向于在哪個病區(qū)住院：
您的孩子是否在我院（包括徐匯院區(qū)及閔行院區(qū)）為初次住院：
若您的孩子非初次住院，請問最近一次住院的出院時間是什么時候？
您是如何看待孩子本次的住院需求：
您的孩子在上次出院后是否能回歸學(xué)校繼續(xù)上學(xué)：
在本次就診前，您和您的孩子是否曾產(chǎn)生了一些矛盾沖突等？（不考慮對住院意見不一致的問題）
您和您的孩子矛盾沖突主要集中在哪些方面
您希望在什么時間內(nèi)入院？
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