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社區(qū)兒童呼吸健康與隨訪管理調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的家長(zhǎng)朋友:
您好！感謝您在百忙之中參與此次調(diào)查，本問(wèn)卷旨在了解兒童在日常生活中的呼吸健康狀況等信息，您的填寫對(duì)我們后續(xù)開展健康管理服務(wù)具有重要意義，請(qǐng)您放心填寫，請(qǐng)根據(jù)孩子的實(shí)際情況如實(shí)填寫，再次感謝你的支持與配合！
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
1. 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇;
A. 是
B. 否
2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng);
A. 是
B. 否
3. 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解;
A. 是
B. 否
4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶;
A. 是
B. 否
5. 臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng);
A. 是，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性:吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％
B. 是，哮喘治療有效:使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％
C. 是，最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1~2周) ≥20％。
D. 否
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
1. 是否存在對(duì)臨床治療不配合的情況?
A. 是
B. 否
2. 是否存在未按規(guī)定用藥、資料不全，或中途退出/失訪的情況?
A. 是
B. 否
3. 是否存在未能按照治療方案執(zhí)行的情況?
A. 是
B. 否
4. 是否在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病或病情惡化?
A. 是
B. 否
2 分期判定
1. 您的孩子目前是否處于急性發(fā)作期?（特征:突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重，兩肺聽診可聞及哮鳴音）
A. 是
B. 否
2. 您的孩子在近3個(gè)月內(nèi)是否表現(xiàn)為慢性持續(xù)期?（特征:近3個(gè)月內(nèi)，不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀）
A. 是
B. 否
3. 您的孩子是否處于臨床緩解期?（特征:經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療，癥狀和體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上）
A. 是
B. 否
3 基本信息
13. 1. 姓名:________
2. 性別:
A. 男
B. 女
3. 年齡:
A. 0–1歲（嬰兒期）
B. 2–3歲（幼兒早期）
C. 4–5歲（學(xué)齡前期）
16. 4. 民族:________ 族
5. 身高（cm）:
A. <80cm
B. 80–100cm
C. 101–120cm
D. >120cm
6. 體重（kg）:
A. <10kg
B. 10–15kg
C. 16–20kg
D. >20kg
7. 出生史:
A. 順產(chǎn)足月
B. 剖腹產(chǎn)足月
C. 過(guò)期產(chǎn)或早產(chǎn)
D. 難產(chǎn)
8. 出生時(shí)胎次/產(chǎn)次:（ 第__胎 第__產(chǎn)）
9. 母孕期健康情況:
A. 健康
B. 曾患疾病
10. 喂養(yǎng)方式（4個(gè)月內(nèi)）:
A. 母乳喂養(yǎng)
B. 人工喂養(yǎng)
C. 混合喂養(yǎng)
11. 斷奶時(shí)間:
A. <6個(gè)月
B. 6–12個(gè)月
C. >12個(gè)月
12. 藥物過(guò)敏史:
A. 有
B. 無(wú)
13. 食物過(guò)敏史:
A. 有
B. 無(wú)
14. 其他過(guò)敏原:
A. 有
B. 無(wú)
15. 是否有慢性病史:
A. 有
B. 沒(méi)有
16. 是否長(zhǎng)期服用藥物:
A. 有
B. 沒(méi)有
17. 家中是否有哮喘病史:
A. 有
B. 沒(méi)有
18. 家中是否有人為過(guò)敏體質(zhì):
A. 有
B. 沒(méi)有
4 過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果
1. 您孩子是否有過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果（sIgE 和/或 SPT）?
A. 是
B. 否
5 哮喘發(fā)作誘因
2. 您孩子的哮喘發(fā)作主要由以下哪些因素誘發(fā)?（可多選）
吸入性過(guò)敏原
食物過(guò)敏原
其他常見(jiàn)誘因
吸入性過(guò)敏原（可多選）
A. 塵螨
B. 霉菌
C. 寵物
D. 春季花粉
E. 秋季花粉
F. 蟑螂
G. 其他
食物過(guò)敏原（可多選）
A. 牛奶
B. 雞蛋
C. 小麥
D. 堅(jiān)果
E. 海鮮
F. 大豆
G. 花生
H. 其他
其他常見(jiàn)誘因（可多選）
A. 上呼吸道感染
B. 過(guò)敏原暴露
C. 運(yùn)動(dòng)
D. 哭鬧或大笑
E. 刺激性氣味
F. 空氣污染/霧霾
G. 氣候變化
H. 香煙暴露
I. 其他
6 哮喘自我管理分區(qū)
1. 您孩子目前的癥狀表現(xiàn)具體為?
A. 呼吸通暢、沒(méi)有咳嗽或喘息、夜間睡眠安穩(wěn)、能夠正常學(xué)習(xí)/運(yùn)動(dòng)/玩耍、峰流速 >80%預(yù)計(jì)值。
B. 頻繁咳嗽、喘息、胸悶、夜間咳嗽加重，峰流速在 80%~60% 預(yù)計(jì)值之間。
C. 劇烈咳嗽、呼吸困難、走路/說(shuō)話困難、無(wú)法平臥、鼻翼扇動(dòng)、唇/指甲青紫、焦慮煩躁或意識(shí)模糊，峰流速 <60% 預(yù)計(jì)值。
7 藥物使用與管理
1. 您是否能夠按照醫(yī)生建議，規(guī)律給孩子使用每日控制藥物（C類藥物）?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不確定
D. 同意
E. 非常同意
2. 孩子在運(yùn)動(dòng)前30分鐘，您是否會(huì)按需給其使用醫(yī)生建議的預(yù)防用藥?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
3. 當(dāng)孩子出現(xiàn)黃區(qū)或紅區(qū)癥狀時(shí)，您是否會(huì)立即給與緩解藥（R類藥物）并及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不確定
D. 同意
E. 非常同意
8 哮喘控制
1. 在過(guò)去4周內(nèi)，孩子受到呼吸問(wèn)題（如喘息、咳嗽或呼吸短促）的困擾有多頻繁?
A. 從不
B. 1–2次
C. 每周1次
D. 每周2–3次
E. 每周≥4次
2. 在過(guò)去4周內(nèi)，孩子因呼吸問(wèn)題在晚上醒來(lái)有多頻繁?
A. 從不
B. 1–2次
C. 每周1次
D. 每周2–3次
E. 每周≥4次
3. 在過(guò)去4周內(nèi)，孩子的呼吸問(wèn)題在多大程度上干擾他/她玩耍、上學(xué)或進(jìn)行平?；顒?dòng)?
A. 完全沒(méi)有干擾
B. 輕微干擾
C. 中等干擾
D. 相當(dāng)大干擾
E. 極大干擾
4. 在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，您為孩子的呼吸問(wèn)題使用快速緩解藥物（如沙丁胺醇）的頻率?
A. 從不
B. 1–2次
C. 每周1次
D. 每周2–3次
E. 每周≥4次
5. 在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，孩子是否需要全身糖皮質(zhì)激素或加用高劑量吸入激素來(lái)緩解癥狀?
A. 從未需要
B. 1次
C. 2次
D. 3次
E. ≥4次
9 事件性指標(biāo)
6. 在過(guò)去3個(gè)月，孩子是否因呼吸問(wèn)題前往急診/留觀/住院?
A. 無(wú)
B. 急診1次
C. 急診≥2次
D. 住院1次
E. 住院≥2次
7. 在過(guò)去12個(gè)月，孩子是否需要過(guò)全身糖皮質(zhì)激素救治?
A. 無(wú)
B. 1次
C. 2次
D. 3次
E. ≥4次
8. 在過(guò)去4周，孩子使用急救藥物的天數(shù)大約是多少?
A. 0天
B. 1天
C. 2–3天
D. 每周≥4天
E. 幾乎每天
10 患者病情記錄
1. 患者目前處于什么時(shí)期?
A. 觀察前
B. 入組4周
C. 入組8周
D. 入組12周
2. TRACK 評(píng)分
A. <60分（控制不佳）
B. 60–79分（部分控制）
C. ≥80分（控制良好）
D. 不清楚
3. CCAAP 監(jiān)測(cè)結(jié)果
A. 綠區(qū)（控制良好）
B. 黃區(qū)（加重先兆）
C. 紅區(qū)（急性發(fā)作）
D. 無(wú)法判定
4. 復(fù)診次數(shù)
A. 0次
B. 1次
C. 2次
D. ≥3次
5. 急性發(fā)作次數(shù)
A. 0次
B. 1次
C. 2次
D. ≥3次
6. 住院天數(shù)
A. 0天
B. 1–3天
C. 4–7天
D. ≥8天
7. 用藥執(zhí)行率
A. <50%
B. 50–74%
C. 75–89%
D. ≥90%
8. 肺功能情況
A. 正常
B. 輕度異常
C. 中度異常
D. 重度異常
11 不良事件情況
9. 是否出現(xiàn)不良事件?
A. 有（請(qǐng)?zhí)顚懖涣际录敿?xì)信息）
B. 無(wú)
12 不良事件詳細(xì)信息
名稱:
表現(xiàn):
發(fā)生時(shí)間:
消失時(shí)間:
特點(diǎn):
程度:
輕度
中度
重度
是否導(dǎo)致:
住院
延長(zhǎng)住院時(shí)間
危及生命
其他并發(fā)癥，其名稱為:
轉(zhuǎn)歸:
消失
消失，后遺癥
有
無(wú)
繼續(xù)
嚴(yán)重
采取的措施:
繼續(xù)臨床試驗(yàn)
暫停試驗(yàn)
中止試驗(yàn)
與治療措施的關(guān)系:
肯定有關(guān)
可能有關(guān)
可能無(wú)關(guān)
無(wú)關(guān)
無(wú)法判定
是否對(duì)癥治療:
是
否
是否退出試驗(yàn):
是
否
感謝您的支持與配合！您的參與有助于我們更好地了解兒童健康情況并改進(jìn)社區(qū)的健康管理服務(wù)，請(qǐng)?jiān)俅未_認(rèn)您已經(jīng)填寫完整后提交。祝您和孩子身體健康、生活愉快！
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