留守兒童心理健康調(diào)查
1. 你的性別是？
A 男
B 女
2. 你目前的年級是？
A 小學(xué)（1-3年級）
B 小學(xué)（4-6年級）
C 初中（1-3年級）
D 高中（1-3年級）
3. 你主要和誰一起生活？
A 祖父母/外祖父母
B 父親或母親一方
C 其他親戚（如叔叔阿姨、姑姑舅舅等）
D 獨(dú)自生活或與兄弟姐妹一起生活
E 其他
4. 你的父母雙方是否都在外地工作？
A 是，父母雙方都在外地
B 否，父親在外地，母親在本地
C 否，母親在外地，父親在本地
D 否，父母都在本地
5. 你平均多久能和父母見一次面？
A 每月至少一次
B 每2-3個(gè)月一次
C 每半年一次
D 一年一次
E 一年以上
6. 你通常通過哪些方式與父母聯(lián)系？
A 電話
B 微信或QQ視頻聊天
C 微信或QQ文字聊天
D 短信
E 書信
F 很少聯(lián)系或不聯(lián)系
7. 當(dāng)你遇到不開心的事情時(shí)，通常會向誰傾訴？
A 父母（電話或網(wǎng)絡(luò)）
B 祖父母/外祖父母（監(jiān)護(hù)人）
C 學(xué)校老師
D 同學(xué)或朋友
E 自己憋在心里
F 其他
8. 你認(rèn)為以下哪些是你在生活中可能遇到的困難？
A 學(xué)習(xí)上無人輔導(dǎo)
B 生活上缺乏照顧（如飲食、衣物等）
C 感到孤獨(dú)，缺乏陪伴
D 遇到問題不知道向誰求助
E 與監(jiān)護(hù)人溝通不暢
F 沒有明顯困難
9. 你是否有自己的好朋友？
A 有，很多
B 有，少數(shù)幾個(gè)
C 沒有
10. 你對自己的未來是否有明確的想法或規(guī)劃？
A 有，非常明確
B 有，但比較模糊
C 沒有，沒想過
11. 總體來說，你覺得自己的情緒狀態(tài)怎么樣？
很不好
1
2
3
4
5
很好
12. 請對以下描述與你情況的符合程度進(jìn)行選擇
完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合
我能適應(yīng)學(xué)校的集體生活
我對新鮮事物有好奇心
我能獨(dú)立完成自己的事情（如整理書包、打掃房間等）
13. 請對以下方面的滿意度進(jìn)行評價(jià)
1
2
3
4
5
學(xué)校的學(xué)習(xí)氛圍
與同學(xué)的關(guān)系
與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系
14. 當(dāng)你感到難過或壓力大時(shí)，你通常會做什么來緩解？（請按最常用到最不常用排序）
A 聽音樂
B 運(yùn)動(dòng)或玩耍
C 看電視或玩游戲
D 找人傾訴
E 自己發(fā)呆或睡覺
15. 你希望學(xué)?；蛏鐓^(qū)能為你們提供哪些幫助或活動(dòng)？
A 學(xué)習(xí)輔導(dǎo)（如作業(yè)輔導(dǎo)、興趣班等）
B 心理輔導(dǎo)或情緒支持活動(dòng)
C 文體活動(dòng)（如運(yùn)動(dòng)會、文藝表演等）
D 與父母見面或溝通的機(jī)會
E 生活技能培訓(xùn)（如安全知識、自理能力等）
16. 你覺得父母外出工作對你最大的影響是什么？
A 生活上的影響（如照顧、飲食等）
B 學(xué)習(xí)上的影響（如輔導(dǎo)、監(jiān)督等）
C 情感上的影響（如思念、孤獨(dú)等）
D 沒有明顯影響
17. 在學(xué)校，你是否愿意參加心理輔導(dǎo)相關(guān)的活動(dòng)或課程？
A 非常愿意
B 比較愿意
C 無所謂
D 不太愿意
E 非常不愿意
18. 你認(rèn)為以下哪些品質(zhì)對你來說最重要？
A 勇敢
B 誠實(shí)
C 善良
D 聰明
E 堅(jiān)強(qiáng)
F 樂觀
19. 你是否希望有更多與父母溝通的機(jī)會？
A 非常希望
B 比較希望
C 無所謂
D 不太希望
20. 你有什么想對父母說的話，或者對自己目前生活狀態(tài)的其他想法嗎？
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