中國老年人心理健康狀況調研前期調查問卷
尊敬的先生/女士 :
您好!我們正在進行一項關于中國老年人心理健康狀況的調研,旨在了解老年人的心理健康狀況及其影響因素,為完善相關政策和服務提供依據(jù)。本問卷采用匿名方式,所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析,請您放心填寫。您的真實回答對我們的研究至關重要,感謝您的支持與配合!
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60歲及以下
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
3. 您的婚姻狀況
未婚
已婚(在婚)
離婚
喪偶
4. 您的居住方式
獨居
與老伴一起生活
與子女一起生活
與老伴、子女都在一起生活
5. 您的文化程度
不識字
小學
初中
高中/中專
大專/大學及以上
6. 您目前主要的經濟來源是 (可多選)
退休金/養(yǎng)老金
配偶收入
子女贍養(yǎng)
農業(yè)收入
其他(請注明)
7. 您自評目前的經濟狀況
充裕,有結余
基本夠用
有些困難
非常困難
8. 您是否常感到情緒低落、沮喪或郁悶?
幾乎每天
經常
有時
很少
從不
9. 您是否常感到無緣無故的焦慮或緊張?
幾乎每天
經常
有時
很少
從不
10. 您是否常感到孤獨、與他人疏遠?
幾乎每天
經常
有時
很少
從不
11. 您的睡眠質量如何?
入睡困難或早醒,影響白天狀態(tài)
有時失眠,但尚能應付
偶爾失眠,影響不大
睡眠良好
從不失眠
12. 您是否常為一些事情過度擔憂?
幾乎每天
經常
有時
很少
從不
13. 您是否常感到坐立不安或心悸?
幾乎每天
經常
有時
很少
從不
14. 您是否常感到易怒或煩躁?
幾乎每天
經常
有時
很少
從不
15. 您是否經常有哭泣或想哭的沖動?
幾乎每天
經常
有時
很少
從不
16. 您是否常感覺生活沒有意義或興趣?
幾乎每天
經常
有時
很少
從不
17. 您是否曾有過傷害自己或輕生的念頭?
是
否
18. 您認為上述問題對您日常生活的影響程度
非常嚴重
比較嚴重
一般
輕微
沒有影響
19. 您與子女/孫輩的日常聯(lián)系頻率
每天聯(lián)系
每周3-4次
每周1-2次
每月幾次
很少聯(lián)系
20. 您的子女/孫輩多久來看望您一次
每天
每周
每月
每季度
很少或從不
21. 您是否參與社區(qū)組織的活動(如老年大學、興趣小組、志愿服務等)
每周參加幾次
每月參加幾次
偶爾參加
從未參加
不感興趣
22. 您認為社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(如日間照料、健康講座、文化娛樂等)
非常滿意
比較滿意
一般
不滿意
非常不滿意
23. 您是否擁有至少一位可以傾訴心事、提供情感支持的親友
是
否
24. 您平時主要通過哪些方式獲取信息或娛樂 (可多選)
電視/廣播
報紙/雜志
互聯(lián)網(手機/電腦)
與親友交流
其他(請注明)
25. 您是否定期進行身體鍛煉
每天鍛煉
每周3-4次
每周1-2次
偶爾鍛煉
從不鍛煉
26. 您目前是否患有以下慢性疾病 (可多選)
高血壓
糖尿病
心臟病
腦血管疾病
關節(jié)炎/骨質疏松
慢性阻塞性肺疾病
癌癥
其他(請注明)
無任何慢性疾病
27. 您認為您的身體健康狀況對您的心理情緒影響程度
影響非常大
影響比較大
有一定影響
影響不大
幾乎沒有影響
28. 您是否定期進行健康檢查
每年一次或多次
每兩年一次
每三年一次
很少檢查
從不檢查
29. 您是否使用智能手機或電腦等電子設備
是
否
30. 如果使用,您主要通過這些設備做什么 (可多選)
與親友視頻通話
看新聞/短視頻
聊天社交(微信/QQ等)
在線購物
看影視劇/聽音樂
其他(請注明)
31. 您是否愿意學習使用新的數(shù)字技術(如智能手環(huán)、健康監(jiān)測APP等)來改善生活
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
32. 您認為目前社會對老年人心理健康的關注度
非常重視
比較重視
一般
不太重視
非常不重視
33. 您認為哪些因素對您的心理健康有積極影響 (可多選)
家庭支持
社交活動
鍛煉身體
學習新知識
參與興趣愛好
經濟保障
身體健康
其他(請注明)
34. 您認為哪些因素對您的心理健康有消極影響 (可多選)
孤獨感
經濟壓力
健康問題
家庭糾紛
社會支持不足
退休后角色轉變
其他(請注明)
35. 您是否愿意參與改善老年人心理健康的社區(qū)活動或志愿服務
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
問卷結束語 :
感謝您耐心填寫這份問卷!您的回答將幫助我們更好地了解老年人的心理健康狀況,為制定更有效的政策和服務提供依據(jù)。如果您在填寫過程中有任何疑問,請隨時聯(lián)系我們。再次感謝您的支持與配合!
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