中青年腫瘤患者情緒困擾縱向調(diào)查問卷1

親愛的患者朋友：  您好！
      我們是河南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科團(tuán)隊，歡迎您參加此次調(diào)查，通過調(diào)查您患病以來的心理感受，我們將幫助您更好地應(yīng)對疾病。本問卷最終將進(jìn)行匿名處理，對您不會有任何不利影響。請您仔細(xì)閱讀每個調(diào)查表的指導(dǎo)語，按照自身情況填寫即可（答案無對錯之分）。請您不要漏答，非常感謝！
第一部分（此部分是了解您的基本情況，請在相應(yīng)的空格處填寫或者點(diǎn)擊選項(xiàng)前的“○”）
1. 您的姓名
2. 您的年齡(周歲)
3. 性別
4. 住院號（腕帶上顯示住院號）
5. 您的疾病診斷類型
6. 您確診此病至今有多久
7. 您目前疾病的治療為第幾個周期
8. 您的文化程度是
9. 您有沒有宗教信仰
10. 您的婚姻狀況
11. 您的經(jīng)濟(jì)狀況（家庭人均月收入，/月）
12. 您的家庭居住地
13. 您的醫(yī)保類型
14. 您目前的工作狀況
15. 您對疾病知識的了解情況
16. 您的疾病是否出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)
第二部分（此部分了解您的心理情況，方便醫(yī)務(wù)人員給您提供針對性的健康照護(hù)，請點(diǎn)擊相應(yīng)選項(xiàng)對應(yīng)的“○”）
17. FoP-Q-SF：
下列是您治療期間擔(dān)心和關(guān)注的問題，請依照您的實(shí)際情況或感受，在分?jǐn)?shù)欄1-5分的位置點(diǎn)擊對應(yīng)的“○”，1分-從不、2分-很少、3分-有時、4分-經(jīng)常、5分-總是（答案不分對錯，請您每一題都作答）。
  • （從不）
  • （很少）
  • （有時）
  • （經(jīng)常）
  • （總是）
1.擔(dān)心疾病會進(jìn)展
2.在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前我感到緊張
3.害怕疼痛
4.擔(dān)心可能影響今后的工作
5.有一些癥狀（比如心跳加快，胃痛等）
6.擔(dān)心我的孩子會傳染這個疾病
7.擔(dān)心今后的活動和日常生活要依靠陌生人
8.擔(dān)心以后不能追求我的愛好
9.擔(dān)心疾病過程中會有一些大的治療
10.擔(dān)心治療和藥物會損毀我的身體
11.擔(dān)心如果我發(fā)生什么家庭會怎么樣
12.擔(dān)心今后不能再繼續(xù)工作了
18. MCQ-30：
下面句子能幫助醫(yī)生更好的了解您平時應(yīng)對擔(dān)憂的態(tài)度，請仔細(xì)閱讀并依照您的感受在分?jǐn)?shù)欄1-4分的位置點(diǎn)擊對應(yīng)的“○”，1-不同意、2-有點(diǎn)不同意、3-有點(diǎn)同意、4-非常同意 。（題目中的“擔(dān)憂”指的是與疾病相關(guān)的一切讓您擔(dān)憂的問題）
  • 1-不同意
  • 2-有點(diǎn)不同意
  • 3-有點(diǎn)同意
  • 4-非常同意
1.擔(dān)憂能幫我避免未來可能會出現(xiàn)的問題。
2.我的擔(dān)憂對我來說很危險。
3.對大腦中出現(xiàn)的想法，我會思考很多。
4.擔(dān)憂會把我變得很難受。
5.我在想問題的時候會意識到自己是怎么思考的。
6.如果我沒有控制好某種擔(dān)憂的想法，然后擔(dān)憂的事情發(fā)生了的話，那這就是我的錯。
7.擔(dān)憂讓我做事更有條理。
8.我覺得自己會記不住人名和說過的話。
9.無論我如何試圖停止我的擔(dān)憂，那些擔(dān)憂的想法都會一直存在。
10.擔(dān)憂能幫我對腦子里的事情進(jìn)行整理
11.我無法忽視自己擔(dān)憂的想法。
12.我時常會監(jiān)控我在想什么。
13.我應(yīng)當(dāng)在任何時候都能夠控制我的想法
14.我的記憶有時會誤導(dǎo)我。
15.我的擔(dān)憂快把我逼瘋了。
16.我時常能夠意識到我在想什么。
17.我記憶力很差。
18.我會密切關(guān)注自己思考的方式。
19.擔(dān)憂能幫我應(yīng)對事務(wù)。
21.當(dāng)我一旦開始擔(dān)憂，我就無法停下來。
20.無法控制自己的想法是一種軟弱的表現(xiàn)。
22.如果沒能控制好某些特定的想法，我就會受到懲罰。
23.擔(dān)憂可以幫助我解決問題。
24.我覺得自己會記不住去過的地方。
25.出現(xiàn)某些特定的想法是不好的。
26.我不信任自己的記憶。
27.如果我無法控制我的想法，我就不能很好的生活。
28.擔(dān)憂能讓我工作得更好。
29.我覺得自己會記不清自己做過些什么
30.我時常會檢查我的想法。
19. DASS-21：
下列句子能幫助醫(yī)生更好地了解您治療期間的情緒變化，請您在分?jǐn)?shù)欄0-3分的位置點(diǎn)擊對應(yīng)的“○”，0分-完全不符合、1分-符合一點(diǎn)、2分-部分符合、3分-非常符合（答案不分對錯，請您每一題都作答）。
  • 完全不符合
  • 符合一點(diǎn)
  • 部分符合
  • 非常符合
1s 我發(fā)現(xiàn)我很難安靜下來
2a 我感到口干舌燥
3d 我似乎根本體會不到任何愉快、舒暢
5d 我發(fā)現(xiàn)很難主動去做事
6s 我傾向于對情況反應(yīng)過度
7a 我感到顫抖（如手抖）
8s 我覺得消耗了很多精力
9a 我擔(dān)心會出現(xiàn)恐慌和出丑的情況
10d 我覺得我沒有什么可期待的
11s 我發(fā)現(xiàn)自己變的焦慮不安
12s 我發(fā)現(xiàn)很難放松自己
13d 我感到沮喪和憂郁
14s 我不能容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情
15a 我覺得我快要崩潰了
16d 我無法對任何事情產(chǎn)生熱情
17d 我覺得我沒什么價值
18s 我覺得自己相當(dāng)容易激動
19a 我意識到自己的心臟在沒有體力活動的情況下的活動（例如，感到心率加快、心臟漏跳）
20a 我沒有任何理由感到害怕
21d 我覺得生活沒有意義
20. BIPQ：
下列句子能幫助醫(yī)生了解您對疾病的認(rèn)知，請依照您的實(shí)際情況將0-10分的藍(lán)色滑動標(biāo)滑動到對應(yīng)的分?jǐn)?shù)值，0分代表“程度最小”、10分代表“程度最大”（答案不分對錯，請您每一題都作答）。
1.您的疾病對您的影響有多大？
0
10
2.您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長時間？
0
10
3.感覺您能在多大程度上控制您的疾?。?/div>
0
10
4.您認(rèn)為您接受的治療（藥物等）能在多大程度上對疾病有所幫助？
0
10
5.您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大？
0
10
6.您有多關(guān)切您的疾??？
0
10
7.您感覺您再多大程度是哪個了解自己的疾??？
0
10
8.疾病在多大程度上影響您的情緒（比如它是否生氣、害怕、沮喪、憂郁？）
0
10
21. 請您按照重要程度在下列因素中選出您認(rèn)為導(dǎo)致您疾病的三個最重要的因素（例如①遺傳因素、②工作壓力大、③勞動強(qiáng)度大、④心情不暢、⑤飲食不規(guī)律、⑥作息時間不正常、⑦家庭負(fù)擔(dān)重、⑧遭受了極大打擊等）。
對我來說最重要的3個病因是（寫序號即可）：
22.
DCI-37：
以下列出的是反映您和一名主要照顧者如何應(yīng)對壓力，認(rèn)真閱讀每一條，并且根據(jù)您的實(shí)際情況，請您在分?jǐn)?shù)欄1-5分的位置點(diǎn)擊對應(yīng)的“○”，1分-極少、2分-很少、3分-有時、4分-經(jīng)常、5分-非常頻繁。 
  • 1-極少
  • 2-很少
  • 3-有時
  • 4-經(jīng)常
  • 5-非常頻繁
1.我讓他知道，我很感謝他實(shí)際的支持、建議和幫助
2.當(dāng)我比較忙的時候，我會請他幫忙
3.當(dāng)我做的不夠好或者當(dāng)我遇到困難時，我會通過我的行為讓他知道
4.我坦誠地告訴他，我的真實(shí)感受并會感謝他的支持
5.他能感受并理解我的壓力
6.他會告訴我，他在我身邊
7.他責(zé)備我沒有很好地應(yīng)付壓力
8.他幫助我從不同角度看待壓力情景
9.他注意傾聽我訴說，讓我有機(jī)會溝通困擾我的原因
10.他沒有認(rèn)真對待我的壓力
11.他提供支持，但是不情愿或不積極
12.為了幫助我應(yīng)對困境，他分擔(dān)通常需要我做的事情
13.他可以幫助我分析情況，以使我更好地面對問題
14.當(dāng)我太忙時，他可以幫助我
15.當(dāng)我有壓力時，他傾向于回避
16.他讓我知道他感謝我實(shí)際的支持、建議和幫助
17.當(dāng)他比較忙的時候，他會請我?guī)兔?/div>
18.當(dāng)他做得還不夠好或者當(dāng)他有問題時，他會通過他得行為告訴我
19.他坦誠地告訴我有關(guān)他得真實(shí)感受并會感謝我對他得支持
20.我對他的壓力表示同情和理解
21.我會告訴他，我就在他身邊
22.我責(zé)備他沒有很好的應(yīng)付壓力
23.我告訴他也許情況沒有那么糟糕并幫助他從不同角度看待壓力情景
24.我注意傾聽他訴說，讓他有機(jī)會溝通困擾他的原因
25.我沒有認(rèn)真對待他的壓力
26.當(dāng)他有壓力時，我傾向于回避
27.我不情愿或不主動地提供支持，因?yàn)槲艺J(rèn)為他應(yīng)該自己處理自己的問題
28.為了幫助他應(yīng)對困境，我會承擔(dān)通常需要他做的
29.我會試圖與他一起客觀的分析情況，以使他能理解和改變困境
30.當(dāng)他感到太多事情要做時，我會幫助他
31.我們試著共同面對問題并尋找明確的解決方案
32.我們一切認(rèn)真地討論所面臨的問題及需要采取的應(yīng)對措施
33.我們互相幫助，是雙方從不同角度正確地分析問題
34.我們一起從事一些活動來放松身心，比如按摩、聽音樂等
35.我們能感受彼此的愛，用愛的方式來應(yīng)對壓力
36.我對我的照顧者提供的支持，以及我們一起應(yīng)對壓力的方式感到滿意
37.我對我的照顧者的支持很滿意，同時我覺得我們一起應(yīng)對壓力的方式使有效的
    問卷到此結(jié)束，再次感謝您的參與，提交成功后您可以領(lǐng)取紅包哦！
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