近視情況及用眼習(xí)慣調(diào)查問卷
您的年齡段:
12歲以下
13~14歲
14歲以上
您的性別:
男
女
是否配戴眼鏡/OK鏡等
是
否
配鏡類型
近視鏡
遠(yuǎn)視鏡
目前近視/遠(yuǎn)視度數(shù):
小于100度
100~300度
300~500度
大于500度
形成原因
先天性(出生時就有)
后天形成
你每天使用電子設(shè)備(手機(jī)/電腦/平板)多長時間?
小于1小時
1–2小時
2–4小時
大于4小時
是否連續(xù)用眼≥30分鐘不休息?
經(jīng)常
偶爾
從不
平均每天閱讀紙質(zhì)書時長:
不讀
小于30分鐘
30–60分鐘
大于60分鐘
閱讀距離通常是多少?
小于30cm
30–40cm
大于40cm
每天戶外活動時長:
小于30分鐘
30–60分鐘
大于60分鐘
是否定期進(jìn)行戶外活動(如周末/課間)?
是,每天
是幾次/周
否
是否常出現(xiàn)以下癥狀:
眼干
酸痛
視力模糊
頭疼
無明顯癥狀
是否遵守“每20分鐘看遠(yuǎn)20秒”護(hù)眼習(xí)慣?
經(jīng)常
偶爾
從不
是否使用護(hù)眼措施:
藍(lán)光眼鏡/濾光膜
調(diào)整屏幕亮度
正確閱讀姿勢
常做眼保健操
其他:
您平均每天睡眠時長是:
4小時以下
4~5小時
5~6小時
6~7小時
7~8小時
8小時以上
您認(rèn)為您對自己的視力重視嗎?
非常不重視
不重視
一般
重視
非常重視
你希望通過哪些方式改善視力/用眼習(xí)慣?
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷