護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)【復(fù)制】[復(fù)制]

1. 檢查者姓名

韋玉華范麗榮周立新張瑩武亞瓊楊小飛李亞萍邵曉靜張?jiān)玛?/label>劉鑫坤楊敬芳劉晨淋

2. 檢查日期

3. 患者姓名

4. 入院評估單

生命體征與體溫單大夫大病歷不一致語言表達(dá)入院轉(zhuǎn)入時(shí)間不對惡心嘔吐入院，評估未評過敏藥物評估單與病例不一致評估單要與壓力性損傷評估單一致評估單不準(zhǔn)確完全正確

5. 跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估

預(yù)防措施不全面無診斷，診斷與病例不一致評估不準(zhǔn)確完全正確

6. 管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估

無診斷，診斷與病例不一致預(yù)防措施不全面未評管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估不準(zhǔn)確無管路完全正確

7. 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估

診斷與病例不一致營養(yǎng)狀況與評估單不一致評估不準(zhǔn)確完全正確

8. 護(hù)理記錄單

主因與病例不一致記錄單診斷不對或無診斷記錄單未簽名標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤文字書寫錯(cuò)誤未寫評價(jià)未寫尿管胃管出入量計(jì)算錯(cuò)誤，錄入錯(cuò)誤臥位改變評估不準(zhǔn)確修正診斷未寫記錄，未更改記錄單標(biāo)頭完全正確

9. 自理能力評估

診斷與病例不一致評估不準(zhǔn)確完全正確

10. 體溫單

新入院患者未錄入日3生命體征發(fā)燒患者未連續(xù)三天錄入日414時(shí)以后入院患者錄入18時(shí)血壓新入院患者未錄入身高體重換頁未錄入體重，過敏藥物未錄入科體征完全正確

11. 醫(yī)囑單

更換床位，及時(shí)更改床號臨時(shí)液未簽字血尿標(biāo)本已留取，未簽字痰標(biāo)本超過24小時(shí)未留取醫(yī)囑未作廢皮試結(jié)果未雙簽字未續(xù)打醫(yī)囑完全正確未綁輸液換液費(fèi)

12. 存在其他問題

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