特應(yīng)性皮炎調(diào)查問卷

1. 您的姓名：
2. 病歷號(hào)：
3. 填表日期：
源自患者的濕疹評(píng)價(jià) (POEM)

（這份問卷的目的是衡量上周內(nèi)您皮膚濕疹的情況，請(qǐng)您在每個(gè)問題中選擇一個(gè)最符合的選項(xiàng)）

（總分對(duì)應(yīng)的疾病嚴(yán)重程度）

  • 0 - 2分：清除或幾乎清除 - 無癥狀或影響極小。

  • 3 - 7分：輕度

  • 8 - 16分：中度

  • 17 - 24分：重度

  • 25 - 28分：非常嚴(yán)重

  • 臨床重要變化：總分變化 ≥ 4 分具有臨床意義（例如，治療有效或病情惡化）

  • 設(shè)定治療目標(biāo)（如將POEM評(píng)分降至輕度范圍）

4. 過去一周，您/您的孩子因?yàn)樘貞?yīng)性皮炎/濕疹，感覺皮膚瘙癢的情況有幾天？
5. 過去一周，您/您的孩子因?yàn)樘貞?yīng)性皮炎/濕疹，夜里睡眠受到影響的情況有幾天？
6. 過去一周，您/您的孩子因?yàn)樘貞?yīng)性皮炎/濕疹，皮膚出血的情況有幾天？
7. 過去一周，您/您的孩子因?yàn)樘貞?yīng)性皮炎/濕疹，皮膚有滲出或滲出清亮液體有幾天？
8. 過去一周，您/您的孩子因?yàn)樘貞?yīng)性皮炎/濕疹，出現(xiàn)皮膚皸裂的情況有幾天？
9. 過去一周，您/您的孩子，因?yàn)樘貞?yīng)性皮炎/濕疹，出現(xiàn)皮膚脫屑的情況有幾天？
10. 過去一周，您/您的孩子因?yàn)樘貞?yīng)性皮炎/濕疹，出現(xiàn)皮膚干燥或粗糙的情況有幾天？
皮膚生活質(zhì)量指數(shù)問卷CDLQI

（這份問卷旨在衡量上周內(nèi)您的皮膚問題對(duì)生活造成了多大的影響，請(qǐng)您在每個(gè)問題中選擇一個(gè)最符合的選項(xiàng)）

若你孩子超過7歲，可讓你孩子自己填寫

總分            生活質(zhì)量影響                   臨床干預(yù)建議
0~1                    無影響                        維持當(dāng)前管理
2~6                   輕度影響                      教育 + 基礎(chǔ)治療
7~12                 中度影響                      強(qiáng)化治療（如外用激素/鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）
13~18               重度影響                      系統(tǒng)治療（如生物制劑/免疫抑制劑）
19~30               極重度影響                  多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)（心理+藥物）
關(guān)鍵閾值：總分 ≥10分 提示需積極治療；治療后下降≥6分 視為顯著改善。
若總分 >10分且POEM（癥狀評(píng)分）>8分，需啟動(dòng)系統(tǒng)治療（如度普利尤單抗）
11. 癥狀感受：過去一周，您的皮膚感到癢、觸痛、疼痛、刺痛了嗎？
12. 日常生活：過去一周，您的皮膚會(huì)影響你洗臉、穿衣服嗎？
13. 玩耍運(yùn)動(dòng)：過去一周，您的皮膚問題會(huì)影響你參加體育活動(dòng)（跑步游泳等）或玩耍嗎？
14. 學(xué)習(xí)作業(yè)：過去一周，您的皮膚問題影響你寫字或影響你上課注意力嗎？
15. 社交活動(dòng)：過去一周，由于您的皮膚問題，您怕被同學(xué)嘲笑而躲著別人嗎？
16. 睡眠質(zhì)量：過去一周，您會(huì)因?yàn)槠つw瘙癢影響睡眠或半夜醒過來嗎？
17. 治療負(fù)擔(dān)：過去一周，因?yàn)槠つw問題，涂藥或者去醫(yī)院就診，會(huì)占用你玩的時(shí)間嗎？
18. 被欺負(fù)經(jīng)歷：過去一周，有同學(xué)或朋友因?yàn)槠つw問題取笑你嗎？
19. 特殊場合：過去一周，您的皮膚問題會(huì)影響你去朋友家過夜或參加派對(duì)嗎？
20. 情緒影響：過去一周，因?yàn)槠つw問題，你會(huì)愛發(fā)脾氣，經(jīng)?？摁[嗎？
特應(yīng)性皮炎控制工具（ADCT）
（以下問題將從您的角度了解過去一周內(nèi)您的濕疹情況，，請(qǐng)您在每個(gè)問題中選擇一個(gè)最符合的選項(xiàng)）

21. 在過去一周內(nèi)，您的濕疹情況(瘙癢、干燥、皮疹等)如何？
22. 在過去一周內(nèi)，有多少天您因?yàn)闈裾疃杏X皮膚瘙癢？
23. 在過去一周內(nèi)，濕疹對(duì)您的干擾程度如何？
24. 在過去一周內(nèi)，多少個(gè)晚上會(huì)因?yàn)闈裾疃缓糜X或失眠？
25. 在過去一周內(nèi)，濕疹對(duì)您的日常活動(dòng)影響有多大？
26. 在過去一周內(nèi)，濕疹對(duì)您的心情影響有多大？
以下題目為非必答題
醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）

27. 我覺得緊張或感覺神經(jīng)緊繃。
28. 我仍然喜歡我過去所喜歡的事物
29. 我有些害怕，感覺要發(fā)生什么可怕的事情
30. 我能夠笑出來并且能夠領(lǐng)會(huì)到事情有趣的一面
31. 我心里有焦慮的想法
32. 我覺得開心愉快
33. 我能夠安閑地坐著并且感覺放松
34. 我覺得自己好像慢吞吞的
35. 我有些害怕，覺得心里“七上八下”的
36. 我對(duì)自己的外表不關(guān)心
37. 我感到坐立不安，好像控制不住地要?jiǎng)悠饋?/legend>
38. 我能夠充滿快樂地期待事物
39. 我會(huì)突然感到驚恐
40. 我能夠欣賞好書、好的廣播或電視節(jié)目
知覺壓力量表（PSS）
（下面的問卷將了解近一個(gè)月來您對(duì)某些事件的感受或想法。其中的有些問題表面上看起來似乎相似，但是它們之間實(shí)際上卻存在著差別，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。回答時(shí)最好不要去試圖計(jì)算具體的次數(shù),只需盡快給出一個(gè)合乎實(shí)際的估計(jì)。請(qǐng)?jiān)谙旅婷總€(gè)問題的五個(gè)選項(xiàng)中選一項(xiàng)作為你的回答。）
41. 由于一些無法預(yù)料的事情發(fā)生，所以常常感到心煩意亂
42. 感覺無法控制自己生活中的重要事情
43. 感覺到緊張和有壓力
44. 能成功的處理惱人的生活麻煩
45. 感到自己能有效地處理生活發(fā)生的重要改變
46. 對(duì)于有能力處理自己的私人問題很有信心
47. 感到事情順心如意
48. 發(fā)現(xiàn)自己無法處理所有自己必須做的事情
49. 有辦法控制生活中惱人的事情
50. 常覺得自己是駕馭事情的主人
51. 為發(fā)生了一些自己無法控制的事情而感到氣憤
52. 經(jīng)常想到有些事情是自己必須完成的
53. 常能掌握時(shí)間安排方式
54. 常感到困難的事情堆積如山，自己無法克服
更多問卷 復(fù)制此問卷