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IRLSSG 不寧腿綜合征（RLS）嚴(yán)重程度自評量表
評分方法：十分嚴(yán)重4分；嚴(yán)重 3分；中等2分；輕度 1分；無0分。
結(jié)果評估：十分嚴(yán)重=31-40分；嚴(yán)重=21-30分；中等=11-20分；輕微=1-10分；無癥狀=0分。
姓名
門診或住院號
1. 總體上將，您腿部（或者：臂部）的不適癥狀達(dá)到何種程度？
非常嚴(yán)重（4分）
嚴(yán)重（3分）
中度（2分）
輕度（1分）
沒有不適（0分）
2. 總體上講，您因?yàn)橥炔坎贿m而需要起來活動(dòng)的欲望達(dá)到何種程度？
非常嚴(yán)重（4分）
嚴(yán)重（3分）
中度（2分）
輕度（1分）
沒有不適（0分）
3. 總體上講，通過活動(dòng)，您腿部（或：臂部）的不適癥狀得到多大程度的緩解？
沒有緩解（4分）
稍緩解（3分）
中度緩解（2分）
完全或幾乎完全緩解（1分）
沒有RSL癥狀，次問題不適合我（0分）
4. 總體上講，因?yàn)镽LS癥狀，您的睡眠受到多大的影響？
非常嚴(yán)重（4分）
嚴(yán)重（3分）
中度（2分）
輕度（1分）
沒有影響（0分）
5. 因?yàn)镽LS的癥狀，您的疲憊和困倦感達(dá)到何種程度？
非常嚴(yán)重（4分）
嚴(yán)重（3分）
中度（2分）
輕度（1分）
完全沒有（0分）
6. 總體上講，您RLS癥狀對生活的影響有多嚴(yán)重？
非常嚴(yán)重（4分）
嚴(yán)重（3分）
中度（2分）
輕度（1分）
沒有影響（0分）
7. 您多久出現(xiàn)一次RLS癥狀？
非常頻繁，6-7天/周（4分）
頻繁，4-5天/周（3分）
中度，2-3天/周（2分）
偶爾，≤1次/周（1分）
無癥狀出現(xiàn)（0分）
8. 如果出現(xiàn)RLS癥狀，一天內(nèi)的平均持續(xù)時(shí)間有多久？
非常嚴(yán)重，≥8小時(shí)/日（4分）
嚴(yán)重，3-8小時(shí)/日（3分）
中度，1-3小時(shí)/日（2分）
輕度，≤1小時(shí)/日（1分）
無癥狀出現(xiàn)（0分）
9. 總體上講，您的RLS癥狀對您處理日常生活事務(wù)的能力有多大影響？包括：家庭、學(xué)校和社會(huì)事務(wù)等。
非常嚴(yán)重（4分）
嚴(yán)重（3分）
中度（2分）
輕度（1分）
沒有影響（0分）
10. 您的RLS癥狀對您情緒的影響有多嚴(yán)重？如出現(xiàn)氣惱、憂郁、悲傷、焦慮和激惹等情緒？
非常嚴(yán)重（4分）
嚴(yán)重（3分）
中度（2分）
輕度（1分）
沒有影響（0分）
13. 11. 癥狀最嚴(yán)重的時(shí)間點(diǎn)是 ____點(diǎn) ____分
持續(xù) ______ 分鐘（選填）
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