老年人綜合健康評(píng)估檔案

1. 姓名：
2. 性別：
3. 3. 年齡：____歲
4. 4. 身高：____cm
5. 體重：____kg
BMI：
7. 居住情況：
8. 主要經(jīng)濟(jì)來源：
★9. 僑居史：
10. 語言能力：
1. 慢性病史（可多選）：
2. 用藥情況：
3. 過敏史：
吸煙：
飲酒：
1. 進(jìn)食：
2. 個(gè)人衛(wèi)生：
3 穿衣：
4. 如廁：
5. 移動(dòng)能力：
6. 洗澡：
1. 疼痛部位：
2. 疼痛程度（0-10分）：
3. 疼痛性質(zhì)：
4. 是否影響睡眠：
1. 近3個(gè)月跌倒次數(shù)：
2. 步態(tài)：
3. 平衡能力：
4. 視力情況：
5. 用藥影響：
1. 時(shí)間定向：
2. 地點(diǎn)定向：
3. 短期記憶：
4. 計(jì)算能力：
5. 情緒狀態(tài)：
1. 日常照料者：
2. 探視頻率：
3. 社區(qū)服務(wù)利用：
4. 社交活動(dòng)：
1. 食欲：
2. 每日餐數(shù)：
3餐
3. 飲水情況：
4. 特殊飲食需求：
45. 1. 睡眠時(shí)長：____小時(shí)/天
2. 睡眠質(zhì)量：
3. 睡眠障礙：
1. 醫(yī)療需求：
2. 生活需求：
3. 心理需求：
★4. 海外思念：
★5. 文化認(rèn)同：
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